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 病历书写基本规范 病 历 书 写 基 本 规 范 一、病历书写基本要求 二、住院病历书写规定 三、住院病历格式 四、住院病历（病程记录）书写内容 一、病历书写基本要求 1．病历是各种临床资料的总和 文字、符号、图表、影像、切片、各种报告 2 ．分西医病历、中医病历、中西医结合病 历；门诊病历和住院病历。 一、病历书写基本要求 3．书写者必须具备书写资格。 4．书写应当客观、真实、准确、及时、 完整，使用蓝黑墨水。 5．应当使用中文和医学术语。 6．书写应当文字工整、字迹清晰，表述准 确。语句通顺，标点正确。 一、病历书写基本要求 7．错字时，应用双划线在错字上，并在 旁边签名，不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。 8．病历应按照规定内容书写。 一、病历书写基本要求 9．上级医师有审查修改下级医师书写的 病历的责任。 修改时，应当注明修改日期，修改人员签名。 保持原记录清楚、可辨。 一、病历书写基本要求 10．按有关规定特殊检查、特殊治疗、手 术、实验性临床医疗等，应当由患者 本人签署知情同意书。 一、病历书写基本要求 11. 患者无完全民事行为能力时，应当由 法定代理人签字；患者因病无法签字 时，应当由其近亲属签字，没有近亲