荆州市职工医疗保险暂行办法培训资料医保局邵明.pptVIP

医保业务介绍：工伤保险（视同） 五：职工有下列情形之一的，视同工伤: （一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者48小时之内经抢救无效死亡的； （二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的 ； （三）职工原在军队服役、因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 工伤保险（不能认定工伤或者视同工伤） 六：《工伤保险条例》规定职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤： （一）故意犯罪的； （二）醉酒或者吸毒的； （三）自残或者自杀的。 医保业务介绍：工伤保险待遇（工亡） 职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基 金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金 （一）丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均 工资。2660*6=15960元。 （二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发 给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲 属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老 人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的 各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。 供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定； 医保业务介绍：工伤保险待遇（工亡） （三）一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居 民人均可支配收入(2013年城镇居民人均可支配收入26955 元?)的20倍。全国统一，”同命同价”。 26955*20=539100元。 ， 统筹基金支付待遇（专用名词） 5:转诊转院：由于受本市设备、技术水平等条件的限 制需要转到武汉同济、协和等大医院住院治疗的称为转外 医疗。转诊异地住院治疗的医疗费用，个人自付10%后，按 三级定点医疗机构报销比例报销。也就是说在武汉住院， 10000元的费用，只按9000元结算。 统筹基金支付待遇（专用名词） 6：门诊重症慢性病制度。建立基本医疗保险参保职 工门诊重症慢性病制度，发生的门诊基本医疗费用由统筹 基金和个人支付。 普通门诊重症慢性病对象所发生的门诊基本医疗费用， 由统筹基金支付65%、个人自付35%。 特殊门诊重症慢性病对象所发生的门诊基本医疗费用， 由统筹基金支付90%、个人自付10%。 基本医疗保险门诊待遇 ①普通门诊待遇。职工的普通门诊费用，用职工的医保 卡上个人账户在定点医院、定点药店刷卡结算，不足部分自付。 医保的个人账户，不仅可以在定点医院、定点药店购药，个人 账户不仅可以结转、继承，它还有一个重要的功能，就是个人 账户可以用来支付住院费用中个人自付部分。 基本医疗保险门诊待遇 ②门诊重症慢性病实行：“定点、定药、定量、定额” 管理办法。 ③已经申请办理了慢性病卡的参保人员。每人每月定额 100-550元补助标准，在慢性病定点药店拿药，普通门诊重症 慢性病对象所发生的门诊基本医疗费用，由统筹基金支付65%、 个人自付35%。特殊门诊重症慢性病对象所发生的门诊基本医 疗费用，由统筹基金支付90%、个人自付10%。 补充医疗保险和公务员补助门诊待遇 ④普通门诊待遇。个人账户资金用完后，当年再次发生 的门诊基本医疗费用先由个人垫付，按年度计算，个人自付部 分超过400元的，超过部分由统筹基金支付60%，个人自付40 %。 ⑤慢性病门诊待遇。门诊普通慢性病报销80%，个人支付 20%。门诊特殊慢性病报销90%，个人支付10%。 基本医疗保险住院待遇 职工住院医疗费用在起付线以下、封顶线以上自付， 其他政策范围内医疗费用的报销比例： ①三级医院住院统筹基金报销85%，个人负担15%； ②二级医院住院统筹基金报销90%，个人负担10%； ③一级医院住院统筹基金报销95%，个人负担5%。 ④乙类诊疗服务项目、乙类药品统筹基金报销75%， 个人自付25% 补充医疗保险和公务员住院待遇 住院报销比例。 ⑤三级医院统筹基金报销90%，个人自付10%； ⑥二级医院统筹基金报销92.5%，个人自付7.5%； ⑦一级医院统筹基金报销95%，个人自付5%。 ⑧乙类药品统筹基金报销90%，个人自付10% 基本医疗保险待遇享受时间 （一）用人单位新参保人员从参保登记的次月享受待遇； （二）灵活就业人员首次从参保并缴费的次月享受待遇； （三）续保人员超过规定缴费时间在3个月以内的，从足 额补缴后的缴费当月开始享受待遇；超过规定缴费时间在3 个月及以上仍没缴费的人员，从足额补缴后的缴费当月起延 迟3个月（含缴费当月）开始享受待遇。 第六章：乙类诊疗服务项目和乙类用药规定 参保职工住院使用省统一规定的乙类诊 疗服务项目和乙类用药，应经诊治医生提出 申请、临床科主任签字、告知病人或者家属 同意后进行，所发生的基本