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食物中毒事故报告登记表 食物中毒事故发生单位： 地址： 发病时间： 日 时 分 进食时间： 日 时 分中毒人数： 进食人数： 死亡人数： 可疑中毒食品：  中毒表现：（在横线上打√或者填写具体描述）1.恶心 2.呕吐（ 次/天） 3.腹痛 4.腹泻（　次） 5.头痛 6.头晕 7.发热（ ℃) 8.脱水 9.抽搐 10.青紫 11.呼吸困难 12.昏迷 若有腹泻，腹泻物性状：1）洗肉水样2）米泔水样3）糊状4）其他其他症状： 救治情况： 就诊或所处地点： 临床诊断： 主要治疗措施： 用药情况： 治疗效果： 其他事项： 报告人姓名： 工作单位： 联系地址： 联系电话： 　 处理情况记录： 　 记录人签字： 记录时间： 年 月 日 食物中毒个案调查登记表 被调查人姓名: 性别: 年龄: 家庭住址: 家庭电话: 工作单位: 单位地址: 单位电话: 调查地点: 调查时间: 年 月 日 时 分发病时间: 月 日 时 分主要症状：（在横线上打√或填写具体描述，空余项打×）发热： （ ℃） 恶心____ 呕吐____次/天 腹痛____ 腹泻____ 头痛____ 头晕____若有腹痛，部位在：上腹部____ 脐周____ 下腹部____ 其他____腹痛性质为：绞痛____ 阵痛____ 隐痛____ 其他____若有腹泻，腹泻____次/天，腹泻伴随体征__________________________________________腹泻物性状：洗肉水样_____ 米泔水样____ 糊状____ 其他____其他症状：脱水_____ 抽搐_____ 青紫_____ 呼吸困难_____ 昏迷_____其他：________________________________________________治疗情况：1）治疗单位：________________________ 诊断：____________________________2）自行服药 （药物名称及剂量）：_____________________________3）未治疗_____发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推移72小时） 进食情况 当 天（ 月 日） 昨 天（ 月 日） 前 天（ 月 日） 早 餐 午餐 晚餐 早餐 午餐 晚餐 早餐 午餐 晚餐 食 物 名 称 及 数 量 时间 场所 其他可疑的食品： 进食时间： 进食场所： 进食数量： 临床及实验室检验结果：（没有临床或者实验室检验的可以不填） 样品名称及检验项目 检验结果 意义（有、无、可疑） 若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为：______________________________________ 被调查人签字： 调查日期： 年 月 日 调查人： 调查结论：1、食物中毒（ ） 2、可疑食物中毒（ ） 3、非食物中毒（ ）若系食物中毒，中毒食品为： 中毒日期： 中毒场所： 食物中毒调查报告表 编号: 中毒发生情况 食物中毒发生地点： 省 市 县（市、区） 村（镇、街道）进食场所： 该场所属于：⑴集体食堂 ⑵饮食服务单位 ⑶食品摊贩 ⑷家庭 ⑸其他 同餐进食人