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脉搏 脉搏符号:以红点“●”表示,每小格为4次/分,相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示,两次心率之间也用红直线相连。 脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔在体温符号外划“ ”。 呼吸 用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 如每日记录呼吸2次以上,应当在相应的栏目内上下交错记录,第1次呼吸应当记录在上方。 使用呼吸机患者的呼吸以 表示,在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画 。 R R (三)特殊项目栏包括:血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。 1.大便 (1)记录频次:应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 (2)特殊情况:患者无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数,例:1/E表示灌肠后大便1次;0/E表示灌肠后无排便;11/E表示自行排便1次,灌肠后又排便1次;“※”表示大便失禁, “☆”表示人工肛门。 (3)单位:次/日。 2.血压 (1)记录频次:新入院患者当日应当测量并记录血压,根据患者病情及医嘱测量并记录,如为下肢血压应当标注。 (2)记录方式:收缩压/舒张压(130/80) (3)单位: 毫米汞柱(mmHg)。 3.入量 (1)记录频次:应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 (2)单位:毫升(ml)。 4.出量 (1)记录频次:应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 (2)单位:毫升(ml)。 5.体重 (1)记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录,根据患者病情及医嘱测量并记录。 (2)特殊情况:如因病情重或特殊原因不能测量者,在体重内可填上“卧床” (3)单位:公斤(kg)。 6.身高 (1)记录频次:新入院患者当日应当测量身高并记录。 (2)单位:厘米(cm)。 7.药物过敏:填写过敏药物名称 8.空格栏 可作为需观察增加内容和项目,如记录管路情况等。 护理记录单填写说明 (一)适用范围 所有住院病人 (二)楣栏部分 楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 日期:14/10、14/03、04/09 时间:00:15、03:20、21:00 (三)填写内容 (1)意识。 根据患者实际意识状态选择填写: 清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、 深昏迷、谵妄状态。 (2)体温。单位为℃,直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。 (3)脉搏。单位为次/分, 直接在“脉搏”栏内填入测得数值, 不需要填写数据单位。 (4)呼吸。单位为次/分,直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。 (5)血压。单位为毫米汞柱(mmHg),直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。 (6)血氧饱和度。根据实际填写数值。 (7)吸氧。单位为升/分(L/min),可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。 (8)出入量。 入量。单位为毫升(ml), 入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量。单位为毫升(ml), 出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等,需要时,写明颜色、性状。 (9)皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。 (10)管路护理。根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。 (11)病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况,以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 备注:手术病人记录按原标准 输血病人记录按输血法要求执行 病情发生变化随时做好记录 根据专科特点设计表格记录:如眼科、五官科、产科、小儿科、重症医学科等 祝各位同仁身体健康、万事如意! 根据两个《通知》要求,护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。护理文书均可以采用表格式。 二、护理文书内容及要求 护理文书是病历资料的组成部分,书写内容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。 (一)体温单。 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。 (二)长期医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中,由医师填写开始日期和时间、长期医嘱
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