蔡铁良——大脑语言功能区手术、术中全麻选读.ppt

二、麻醉用药的剂量调控 唤醒麻醉分三个阶段，第一阶段全麻期（诱导、切皮、开颅）三种麻醉均可按全麻剂量用药，开颅时减肌松药，开颅后减异丙酚；第二阶段唤醒期（停药、唤醒、监测）剪开硬膜停异丙酚和顺式阿曲库铵，瑞芬太尼减量至0.05μg/kg ·min输注，10~15min患者清醒，松上端气囊，患者即可讲话，术者进行监测定位；第三阶段全麻（切除病灶至关颅缝皮）监测完毕上端气囊充气，加深麻醉，进行手术切除病灶，直至手术完毕。若术中需深部电极监测异丙酚用量需控制。术毕送PACU，自然清醒，拔管送回ICU。 3.食道鼻咽腔导管的研制成功，解决了上述矛盾和难题，这一新型声门上通气装置达到了带着导管能讲话的目的。 4.全麻唤醒技术实现了真正意义的全麻 – 唤醒 – 全麻（AAA），而非睡眠– 唤醒 – 睡眠（AAA） 谢 谢聆听！ * * 大脑语言功能区手术、术中全麻 唤醒技术和食道鼻咽腔导管的应用 解放军第174医院麻醉科 蔡铁良 近30年来，癫痫外科治疗已成为难治性癫痫的一种重要的，必不 可少的治疗手段。引起癫痫的原因是多种复杂，病灶常累及脑功能区。 脑功能区手术是神经外科临床工作者面临的难题之一，也是21世纪世界神经外科界需要解决的重点之一。 ★最大限度切除病变，尽可能地保护病变 周围的正常脑组织是现代神经外科发展 的方向，是脑功能区手术的新策略。 外科手术的发展给麻醉工作提出了挑战。 累及脑功能区病变包括癫痫灶切除，其手术最大的难度——病灶切除程度与病人神经功能取舍之间的矛盾问题。积极切除“坏”的区域和保护“好”的区域是一个困难的选择。 解决：精准定位 术前CT、MRI、神经导航等 病人个体差异 病变的存在——脑功能移位 按解剖标志定位——风险大，术后永久性神经功能障碍 高达13~27.5% 术中功能区再定位很有必要性 术中直接刺激大脑皮质辨别运动功能区，感觉区及语言区。语言、感觉及视觉的监测必须在清醒状态进行，要求有经验的神经外科医师和电生理医师及麻醉医师三者密切合作才能完成好。 术中定位 定位方法——解剖生理定位 解剖功能定位 神经导航、fMRI 神经电生理技术直接电刺激定位功能区 生理功能定位 清醒局麻或清醒镇静麻醉下电刺激定位 全麻唤醒麻醉下电刺激定位 脑功能区定位 ?感觉区皮层—麻木感或压迫感 ?运动区皮层—运动反应 ?语言功能区 语言功能精细、复杂，个体差异大 术中需患者清醒在电刺激下发音，讲话，读数来精确定位，目前仍是“金标准”。 癫痫手术的成功关键 ——致痫灶的精确定位和切除 致痫灶术中定位最主要的方法 ——ECoG，深部电极及电刺激定位（诱发后放电） 致痫灶最精确的电信号是癫痫样放电 ——棘波、尖波 、棘—慢复合波 涉及脑功能区致痫灶切除需要术中唤醒的手术主要有： 电刺激枕部视觉皮质感觉区需要患者有光感提示 电刺激感觉区皮层需要患者有无麻木感提示 以上两种需要患者清醒，但不一定要讲话 语言功能区：有四个中枢 运动性语言中枢——受损产生运动性失语症 （知意不能讲，不会说话） 语感觉中枢——受损产生感觉性失语 （会讲不知意，不会听话） 语言阅读区——受损产生失读症 （知意不会阅读） 书写运动区——受损产生失写症 （不会书写） 语言功能区的精确定位存在明显的个体差异。不可能仅按解剖位置定位，需利用术中语言监测进行。精确定位，即在患者清醒状态下进行电刺激到语言皮层时，患者讲话可出现障碍，如语言中断、减慢、命名错误、不能阅读等。 语言区手术要让患者术中讲话，当前国内外所采取的办法 局麻开颅手术 难以忍受 ：头颅固定、手术时间长、体位、心理 并发症：疼痛、呕吐、癫痫发作 风险 ：BP ↑ 、HR ↑、脑压↑（导致脑膨出