复律与起搏.ppt

第十七章 心脏除颤、复律与起搏 牡丹江医学院麻醉重症医学系 目 录 心脏的有效泵血功能有赖于心肌纤维有规律、协同一致的收缩和舒张以及心脏传导系统正常的传导。对于那些用药物治疗难以纠正的心律失常及紧急情况下，心脏除颤、复律与起搏是一种应急和有效的治疗措施。 第一节 心脏除颤 心跳骤停时最常见的心律失常是心室纤颤(ventricular fibrillation, VF)，不及时处理数分钟之内即可能转为心脏停搏。终止室颤最有效的方法是电除颤(defibrillation)。 一、心脏除颤的原理及除颤器 心室纤颤的产生机制 主要是异位起搏点自律性增高和折返激动等因素，造成心肌极化不协调，心室呈不规则蠕动。 电除颤的原理是选用一适当强度的电流冲击心脏，使全部心肌在瞬间内同时去极化而处于不应期，抑制异位兴奋灶，消除异位心律，为自律性最高的起搏点（通常是窦房结）重新下传冲动、恢复有效心搏创造条件。 对除颤器性能的基本要求是： 1、能将50Hz的交流电转变为4～7kV的高压直流电贮存在16～32UF的电容器中，在2～4ms以内向心脏放电，电功率可达360～400J； 2、非同步除颤可在任何时间放电，以迅速消除室颤； 3、同步触发性能良好。 除颤器不仅用于除颤，还可用于心脏电复律。此时，放电脉冲应落在心电图R波的下降支上，因为从R波下降支至T波开始为绝对不应期，对病人较安全。 因此，除颤器必须具有识别R波并由R波触发放电的同步触发功能，以避开心室易损期。 二、心脏除颤的方法和注意事项 （一｝除颤时机 早期除颤：是指在社区内患者，5min内完成电除颤；在医院中在3min内给予除颤。只要具备除颤条件，必要时可盲目除颤。 时机： ①发现室颤或心跳骤停2min内可立即除颤； ②心跳骤停未及时发现者，在基础生命支持2min后即行除颤。 室颤分为粗颤和细颤。任何情况下，如不能将细颤变为粗颤，除颤则无效。积极有效的心脏按压、肾上腺素的应用、纠正酸中毒等措施有助于转为粗颤。 药物（利多卡因、溴苄胺、奎尼丁及β-受体阻滞药）可以预防室颤或室速，但一旦发生则单凭药物不可能使其终止，药量过大反可能使心脏转为难以处理的无搏动状态。因此，利多卡因等只能适量使用以改变室颤阈值，作为电除颤的辅助用药。 （二）方法 1、胸外电除颤步骤如下： (1)打开除颤器电源，选择非同步除颤方式； (2)按3J/kg电能充电； (3)在电极板上涂满导电胶，两电极分别紧压在右胸上部锁骨下和左乳头外侧腋前线胸壁相当于心尖区； (4）病人不应与人或金属物体接触； (5)暂停胸外心脏按压，在人工呼气末按下放电钮除颤，观察ECG，继续行心肺复苏术； (6) lmin后若室颤持续存在，可将电能增至5J/ kg，再次除颤和用药。 一般首次除颤电能成人为200J，第二次300J，第三次加至360J；小儿为1～2J/kg。 2、胸内电除颤 (1)切开心包，暴露心脏； (2)除颤器的准备同胸外除颤； (3)胸内除颤电极板分别置于心脏的两侧或前后并夹紧； (4)电击能量成人通常为20-30J，一般不超过70J；小儿5-20J。 电击后5s内心电显示心搏停止或无电活动均可视为电除颤成功。 （三）注意事项 1、胸外电除颤时，尽可能降低胸壁的电阻抗。涂抹导电胶，适当用力将电极板紧压在胸壁上（10kg／电极），并在呼气末状态放电除颤。 2．对于有植入性起搏器的患者，应把电极板放在距起搏器至少10 cm处。 3、遇有除颤不成功者，不应盲目反复电击，需找原因： （1）室颤时间长短； （2）心肌缺血缺氧的程度； （3）内环境紊乱，如酸中毒、低钾或高钾血症 （4）心脏大小和体重，可能与电击能量有关； （5）电极局部的阻抗。 三、植入性心律转复除颤器 大量研究发现，猝死的主要原因是恶性室性心律失常，及时除颤复苏成功率极高。植入性心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）是当前最有效的治疗严重室性快速心律失常，防止猝死的手段，每年全球约有万名患者植人ICD。 第二节 心脏电复律 心脏电复律（cardioversion)与心脏电除