寻常痤疮治疗对策.ppt

寻常痤疮的治疗及进展 中国医学科学院皮肤病学研究所 寻常痤疮的发病机制 皮脂腺功能亢进 毛囊皮脂腺导管角化过度 微生物的异常生长 宿主的炎症反应 事实上目前我们对痤疮发病的确切机制并不十分清楚 痤疮的发病机制 痤疮的治疗 系统治疗（抗生素疗法、性激素疗法、维甲酸疗法） 局部治疗 其它治疗 系统治疗： 中、重度的痤疮 轻度痤疮： 有形成瘢痕趋势 心理负担承重 有可能形成明显的色素沉着 求职困难 常联合应用外用药物 疗程：通常为数月或数年（维持治疗） 必须对患者强调疗程 抗生素：6-12月 性激素：1-6年 维甲酸：4月 抗生素治疗的现状 应用最多，但疗效常常令人失望 目前缺乏剂量-疗效的研究 那种药物作为第一线药物具有经验性和习惯性 抗生素治疗机制 抗菌，减少P.acne数量 抗炎作用 减少炎症性细胞因子释放 调节补体激活途径，减少白细胞趋化 减少超氧基团产量 四环素 剂量：1 g/d，分两次服用，更小剂量无效 通常作为第一线药物 最好餐前30-60分钟服用 注意铁、抗酸剂对其吸收的影响 妊娠不宜使用，有过敏患者、阴道白念 红霉素 不受食物影响 耐药较严重 可作为四环素的替代药物 有胃肠道反应 美满霉素 剂量：100mg/d 吸收好，亲脂性好，耐药少 疗效不理想时可使用150-200mg/d 皮肤色素沉积、头晕、SLE样发病 强力霉素 剂量：100mg/d 对四环素耐药者多数也对强力霉素耐药 疗效可能不如从前好、光敏 丹参酮 剂量：12片/天 具有抑制皮脂腺功能、抗炎和抑菌作用 目前医师在选择抗生素时的依据： 出版/发表的文献中提到的有效药物 治疗原则 处方习惯 事实上医师在治疗过程中不太考虑耐药问题 治疗方案和耐药问题 大多数国家里，均超过100种治疗选择（单独应用或联合用药） 那些方案能引起耐药、那些不引起？那些是有效的？ 治疗具有很大的经验性和习惯性 耐药的情况现今更明显 耐药菌的意义 尽管P.acne不是最重要的机会菌也极少引起感染，但在炎症性痤疮中的确具有重要的意义，因为与临床相符合。 P.acne能在皮肤表面繁殖吗？ P.acne是毛囊中的永久寄生菌还是临时寄生菌？ P.acne在毛囊中的出现意味着什么？感染还是共生？ 系统用药的问题 组织中药物浓度会超过敏感菌的MIC，但难以超过耐药菌的MIC 系统用药后皮肤菌量开始会迅速减少，但不久会迅速恢复：产生耐药 由于痤疮的疗程长，耐药很容易发生 几乎所有的抗生素都能发生耐药，其发 生耐药依次为红霉素、氯洁霉素、四环素、强力霉素、磺胺药，美满霉素及氧氟沙星较少耐药 抗生素治疗 局部用药时的情况 理论上局部用药只对用药部位产生影响不会诱发系统耐药，但没有治疗的部位是否会受到影响？ 局部用药其药物浓度可覆盖和超过耐药菌MIC, 因此对敏感菌和耐药菌均产生作用，故耐药的可能性会小一些。 用于治疗痤疮时药物的浓度较普通软膏要高。 不能将炎症性痤疮简单的认为是一种感染。 局部用药 红霉素耐药与临床疗效的关系 当在红霉素制剂中加入过氧化苯甲酰或醋酸锌时，其抗菌性能和临床疗效完全改变，使其成为最成功外用药物，不但疗效好，而且几乎不发生耐药，这是为什么？哪种成分其更主要的作用？其它药物合用情况也会如此乐观吗？ 无论是系统用药还是局部用药，即使是最成功的治疗，P.acne 也不会被彻底消灭。 预见何种药物对耐药菌有疗效或无效是非常困难的 不同药物的MIC 有非常大的差别 毛囊与毛囊间的差异，可能药物的局部浓度也会不同 实验室条件和毛囊实际条件相差很大 最可靠的方法还是临床研究（如对Zineryt和 Benzamycine的研究） 那些人可能会携带有耐药P.acne 长程连续的抗菌治疗者 治疗反应差者 复发患者 依从性差的患者 既往在门诊有过长期治疗病史者 不太可能携带耐药P.acne 未经任何治疗的患者 治疗反应良好的患者 既往使用非抗菌治疗的患者 性激素作用机制 精确机制不明 减少血浆睾酮和脱氢异雄酮的产量 减少皮脂腺细胞中双氢睾酮的转换 皮脂分泌抑制与CPA存在剂量关系 性激素治疗 雌性激素+醋酸环丙孕酮（达因) 雌性激素+氯地孕酮（belara) 安替舒通（非性激素） 外用治疗通常无效 维甲酸（Isotretinone) 严重的痤疮 常规治疗无效的中度痤疮 明显的瘢痕形成而且病情进展（无论痤疮轻重） 明显的心理压力（无论痤疮轻重） 几种变异的痤疮： G-毛囊炎、爆发性痤疮、面部脓皮病 剂量与疗程 0.5-1.0mg/kg 严重痤疮、年轻男性、躯干部痤疮剂量偏大 开始剂量可从小开始，以后逐渐加大 疗程4-6月，累积剂量：120mg/kg. 治疗反应差的原因 巨大粉刺（维甲酸治疗后）：减量/停药、激素、外科 严重的结节：加用激素（0.5-1.0mg/kg) 吸收减少：既无疗效也无副反应