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抗菌药物临床合理应用毛素芳 问题一 无指征使用抗菌药物 抗菌药物:指对细菌有抑制或杀灭作用的药物，包括抗生素和人工合成药物。 抗菌药物使用目的：预防和治疗病原菌感染。 问题二 抗菌药物分类不清 抗菌药物分类 β-内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类、单环菌素类、 β-内酰胺类复合制剂 氨基糖苷类：庆大霉素、链霉素、依替米星 喹诺酮类：左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星 大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素 四环素类：多西环素、美他环素、四环素 林可霉素类：林可霉素、克林霉素 氯霉素类：氯霉素 利福霉素类：利福平、利福喷汀 硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑 呋喃类：呋喃西林 磺胺类：SMZ 磷霉素类：磷霉素 糖肽类：万古霉素、 去甲万古霉素、 替考拉宁 链阳霉素类：奎奴普丁/达福普丁 利奈唑烷类：利奈唑胺 褐霉素类：夫西地酸 问题三 抗菌药物的联用不合理 各类抗菌药物作用机制 抗菌药物作用特点 1、繁殖期杀菌剂： Β-内酰胺类、糖肽类、磷 霉素类、利奈唑烷、喹诺酮类 2、静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素 3、繁殖期抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内酯类、林可霉素类 4、静止期抑菌剂：磺胺类 联合效应 协同作用： 1+2 无关或拮抗作用： 1+3 无关或累加作用： 1+4 协同或累加作用： 2+3、2+4、3+4 抗菌药物联合应用产生协同作用的机制 两者的作用机制相同，但作用于不同的环节：SMZ 两者作用机制不同：青霉素类+氨基糖苷类、头孢菌素类+喹诺酮类 联合应用酶抑制剂：阿莫西林克拉维酸、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等 抑制不同耐药菌群：抗结核药 抗生素的联合应用应掌握联用指征以达到协同抗菌的目的，避免不必要的联用，并根据病人年龄、身体状况等情况选择用药剂量，以减少不良反应及耐药菌株的产生。 门诊处方调查发现：上呼吸道感染患者同时使用头孢克肟、妥舒沙星、甲硝唑三种抗菌药物。 如一73岁AECOPD的病人，用头孢匹胺+培氟沙星+阿奇霉素+甲硝唑四联。（头孢匹胺G-，厌氧菌及G+；培氟沙星：G-，G+，衣原体，支原体；阿奇霉素：G+，G-，衣原体，支原体；甲硝唑:厌氧菌）头孢匹胺和培氟沙星二者联用已覆盖绝大部分包括金葡菌、链球菌、铜绿假单孢菌、军团菌及厌氧菌在内的致病菌，没有必要用四联。对于重症COPD可选用喹诺酮类或氨基糖苷类联合以下之一：抗铜绿假单胞β-内酰胺类（头孢他定，头孢吡肟），广谱β-内酰胺类或加酶抑制剂。 阿洛西林、奈夫西林、哌拉西林他唑巴坦联合使用头孢美唑、头孢匹胺等情况。 阿洛西林联合青霉素使用。 青霉素类、头孢菌素类联合使用克林霉素 问题四 预防用抗菌药物选择不当 药物的选择应遵循安全、有效、经济和方便等原则，以最大限度获得治疗收益，同时最大限度减少患者的治疗风险和经济支出。在治疗过程中，在取得同样疗效的情况下，不仅要考虑药物的单价，更主要的是要考虑治疗总支出。 预防用抗菌药物指导原则中指出：用于预防一种或两种特定病原菌感染可能有效，预防任何细菌感染往往无效；预防一段时间内发生的感染可能有效，长期预防常常不能达到目的。 外科手术预防用药：清洁手术、清洁-污染手术及污染手术预防用药。 手术预防使用阿莫西林克拉维酸钾 、哌拉西林他唑巴坦、阿洛西林、拉氧头孢、头孢美唑、头孢匹胺、克林霉素等。一般情况下清洁手术不选择含酶抑制剂的复方制剂或价格昂贵的药物预防。而选用头孢一代或头孢二代，对这类药物过敏者用克林霉素。 阿莫西林/克拉维酸：1.2g/7.80元 阿洛西林：2.0g/18.50元 哌拉西林/他唑巴坦钠：10.20元 头孢唑林：0.5g/0.94元 拉氧头孢：0.25g/28.41元 头孢美唑：0.5g/26.22元 头孢匹胺：0.5g/13.06元 预防用药费用（包括液体费）： ★ 头孢唑林11.52元/天 阿莫西林克拉维酸为35.04元/天 哌拉西林他唑巴坦钠为68.96元/天 阿洛西林81.76元/天 ★ 头孢呋辛23.36元/天 头孢匹胺60元/天 头孢美唑112.64元/天 拉氧头孢178.22元/天 问题五 抗菌药物预防应用疗程不合理 清洁手术：术前0.5-2小时给药，手术时间超过3小时，术中可给予第二剂。总预防时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 清洁-污染手术：预防时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 所有外科手术预防时间最长不超过5天。 抗菌药物预防使用时间普遍超长。 剑突软骨瘤的病人术后使用哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴q12h