高血压的联合用药新进展选读.ppt

药物联合治疗 药理学原则 治疗作用 协同(Synergism) 1+12 相加(Addition) 1+1=2 不良作用 抵消 相减 降压药单药治疗的控制率 降压药物的联合应用 D Direct (Autoregulation) A Adrenergic mechanisms S Salt (sodium chloride) H Humors/hormones(AII,NE,ET) 联合用药的优势 协同降压； 兼顾并存疾病； 减少不良反馈； 减少大剂量引起的副作用； 增加患者依从性。 联合用药的适应状况 一种药物达充量而血压不能控制时； 患者血压高于目标血压20/10mmHg； 患者并存多种危险因素或疾病； 应注意体位低血压，尤其糖尿病、老年及植物神经障碍； 注意药物价格，以保证患者有足够的费用长期甚至终身服药。 六大类降压药的相同与不同 相同之处 降压幅度相同 六大类降压药中任何一类药物，起始剂量单一用药只能降低收缩压约10mmHg 六大类降压药之间在降压幅度上相同，要避免片面夸大某一类降压药物的降压作用， 抗高血压药物联合治疗的途径 处方临时联合 固定剂量联合 处方临时联合的优劣势 需要用联合治疗来血压达标 中国高血压防治指南推荐的降压联合治疗方案2004 现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合: *???????? 利尿药和?阻滞剂 *??????? 利尿药和ACEI或ARB *???????? 钙拮抗剂(二氢吡啶)和?阻滞剂 *??????? 钙拮抗剂和ACEI或ARB *??????? 钙拮抗剂和利尿药 *???????? ?阻滞剂和?阻滞剂 必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如?受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB。 　 欧洲高血压指南2003 JNC-7 降压治疗方针 ● 噻嗪类利尿剂应被视为首选用药，可单独或与其它药物联合应用。 当SBP比目标值高20mmHg，DBP比目标值高10mmHg时，联合药物治疗应作为一线用药(通常包括利尿剂)。 JNC-7(2003) 两类降压药的联合应用 已知某些降压药的联合在某些人群中应用可能 有益,其证据来自: 大型干预试验 以病理生理和血液动力学为基础的研究 JNC-7国外常用降压制剂 ACEI+CCB： 氨氯地平/苯那普利、依那普得/非洛地平 群多普利/缓释维拉帕米 ACEIs+利尿剂： 苯那普利、卡托普利、依那普利、赖诺普利/HCT ARBs+利尿剂： 坎地沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、缬沙坦/HCT ?-Bs+利尿剂： 氨酰心安、必索洛尔、美多心安/HCT 利尿剂+利尿剂： 复方阿米洛利、安体舒通、氨苯蝶啶/HCT 对于血压高于160/95mmHg的病人, 单一药物治疗通常只能使收缩压下降7-13mmHg, 舒张压下降4-8mmHg 联合应用降压作用相加的药物可使血压降低的幅度大约是单一药物的二倍, 即约降低8-15%, 可使血压为160/95mmHg的患者收缩压下降12-22mmHg, 舒张压下降7-14mmHg 可能不适当的药物配伍 β受体阻断剂＋非二氢吡啶类钙拮抗剂 β受体阻断剂＋ACEI或AIIA ? 有不良反应病人的百分数 标准剂量 双倍标准剂量 标准剂量半量 ?-阻滞剂 ACEI 噻嗪类利尿药 钙拮抗剂 ARB 20 15 10 5 0 -5 临床试验数 59 96 62 96 44 M R?Law，N J?Wald, et al. BMJ 2003, 326: 1427 不同剂量降压药物的不良反应发生率 所有不良反应发生率都已减去安慰剂组的不良反应。 降压药物剂量越大不良反应发生率越高 小剂量联合治疗——减少不良反应 药物合用的机制 ACEI或AIIA+利尿剂：利尿剂激活RAAS，从而使作用于RAAS的ACEI作用更明显。 β-阻滞剂+噻嗪类利尿剂：利尿剂激活肾素，增快心率作用可被β-阻滞剂抵消，而β-阻滞剂缩血管及促肾潴钠作用被噻嗪类利尿剂所抵消； ACEI或AIIA+CCB+利尿剂：阻断RAS后可使三药起协同作用。 血管紧张素 I 血管紧张素 （肝） AT1 AT2 血管紧张素 II ARB AT1 受体拮抗剂 Adapted from: de Gasparo et al. Pharmacol Rev. 2000; 52: 415 ACE ARB作用示意图 血管收缩 血管增生 醛固酮分泌 心肌细胞增生 交感张力增加 炎症 氧化应激 血管舒张