10高危人群发现与干预及病管理10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理.ppt

高危人群发现与干预 2012年6月 济南 续上 （3）控制率 高血压患者血压控制率达到30%及以上， 糖尿病患者血糖控制率达到25%及以上。 （4）信息化管理 利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的动态管理。 国家基本公共卫生服务规范（2011年版） 高血压患者管理 服务要求 通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。 对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。 高血压患者接受管理。由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，应主动与患者联系。 随访。包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。 国家基本公共卫生服务规范（2011年版） 糖尿病患者管理 糖尿病患者随访流程图 省级慢病综合防治示范县 高危人群发现与干预及患者管理 高危人群发现与干预（130分） 首诊测血压（20分） 建立医疗卫生机构35岁以上病人首诊测血压制度，医疗机构执行率达到100％ (20分/0分)。查看现场及相关资料 健康体检（20分） 每2 年1次为企事业单位职工提供体检的单位比例不低于50％(20分/0分)。查看相关资料 高危人群发现与干预（130分） 自助检测点（30分） 在居民社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点，能测量体重、腰围、血压等指标（30分），每建1处得3分。查看现场及相关资料 高危人群干预（60分） 高危人群体重、腰围、血压知晓率达到70％，血糖知晓率达到30％，每项15分(15分/0分)。随机抽取1个社区，从建档人群抽查20位高危人群现场复核 高危人群管理（附加50分） 高危人群建档率达到80%，加20分 每年至少随访1次，管理率达到80%，加30分 查看文件及资料，随机抽取1个社区，从建档人群抽查20位高危人群现场复核 患者管理（200分） 建立高血压患者档案（40分） 建立健康档案，?高血压患者建档登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%（40分），降低10%扣10分，扣完为止。查看现场及相关资料 建立糖尿病患者档案（40分） 建立健康档案，?糖尿病患者登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%（40分），降低10%扣10分，扣完为止。查看现场及相关资料 患者管理（200分） 高血压患者管理（40分） 高血压规范化管理率不低于35％（20分/0分）；血压控制率不低于30%（20分/0分）。查看现场及相关资料 糖尿病患者管理（40分） 糖尿病规范化管理率不低于30％（20分/0分）；血糖控制率不低于25%（20分/0分）。查看现场及相关资料 患者自我管理（40分） 把患者自我管理纳入日常慢病防治工作（10分/0分）；1年内完成活动的小组达10个以上（10分/0分）；社区自我管理小组覆盖率达30%（20分/0分）。查看现场及相关资料 指标(%) 疾病 得分 10 8 5 0 登记率 高血压 =60 30-59 10-29 10 糖尿病 =60 30-59 10-29 10 管理率 高血压 =35 15-34 5-14 5 糖尿病 =30 15-29 5-14 5 控制率 高血压 =30 15-29 5-14 5 糖尿病 =25 15-24 5-14 5 管理指标与得分 利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的动态管理附加20分。 评分标准 考评方式 （1）高血压与糖尿病登记率考核 要求提供本地区最近一次有代表性的监测或专题调查获取的高血压与糖尿病患病率， 通过查看电子信息平台、健康档案资料与报表获取登记管理的高血压与糖尿病患者的人数， 计算管理率。 （2）高血压与糖尿病规范管理率 现场考核随机抽查10份高血压患者与10份糖尿病患者的健康档案， 电话核查真实性与随访管理的内容， 计算规范管理率。 （3）高血压与糖尿病控制率 现场考核随机抽查10份高血压与糖尿病患者的健康档案， 以最近一次血压与血糖达标的率计算控制率。 考评方式 （4）信息化管理 利用信息技术支持，现实对高血压与糖尿病等慢性病的动态管理考核要求建立信息平台， 高血压与糖尿病患者定期提示随访， 动态评估管理效果， 现场查看高血压与糖尿病患者动态管理的情况，实现临床与随访管理服务的有机整合。 考评方式 高血压筛查流程图 高血压的检出 机会性筛查 在诊疗过程中发现血压增高者。 利用各种公共活动场所，随时测量血压。 重点人群筛查 在各级医疗机构门诊对35岁以