三级综合医院评审标准-2011版与病案质量评估幻灯片.pptVIP

三、病历书写质量评估重点（四）患者的合法权益 【Ｃ】 1．有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。 2．有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。 3．医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的 不同习惯。 4．医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露 患者情况。 三、病历书写质量评估重点（五）患者安全 3．1．4．1 使用“腕带”作为识别患者身份的标识， 重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。 3．3．1 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 三、病历书写质量评估重点（五）患者安全 3．3．1．1 有手术患者术前准备的相关管理制度。 【Ｃ】 1．有手术患者术前准备的相关管理制度。 2．择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手 续后方可下达手术医嘱。 三、病历书写质量评估重点（五）患者安全 3．3．2 有手术部位识别标示制度与工作流程。 3．3．2．1 有手术部位识别标示相关制度与流程。 【Ｃ】 1．有手术部位识别标示相关制度与流程。 2．对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱） 的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。 3．对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 4．患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 三、病历书写质量评估重点（五）患者安全 3．3．3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 3．3．3．1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★） 【Ｃ】 1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2．实施“三步安全核查”，并正确记录。 3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估” 制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等 内容，并正确记录。 4．手术安全核查项目填写完整。 三、病历书写质量评估重点（五）患者安全 3．6．1 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。 3．6．1．1 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。 【Ｃ】 1．有临床危急值报告制度与工作流程。 2．医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、 血药浓度监测等）有“危急值”项目表。 3．相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 三、病历书写质量评估重点（五）患者安全 3．6．2 严格 执行“危急值”报告制度与流程。 3．6．2．1 严格 执行“危急值”报告制度与流程。（★） 【Ｃ】 1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确 认“危急值”。 2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、 和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做 好记录。 3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 三、病历书写质量评估重点（五）患者安全 3．10．1 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 3．10．1．1 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 三、病历书写质量评估重点（五）患者安全 【Ｃ】 1．有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。 2．针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊 疗方案。 3．宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如告知在就诊时提供真实病情和有关 信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。 三、病历书写质量评估重点（五）患者安全 3．10．2 主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。 3．10．2．1 主动邀请患者参与医疗安全活动。 三、病历书写质量评估重点（五）患者安全 3．10．2 主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。 3．10．2．1 主动邀请患者参与医疗安全活动。 【Ｃ】 1．邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。 2．鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。 三、病历书写质量评估重点（五）患者安全 4．6．3 (略) 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 4．6．3．1(略) 在患者手术前履行知情同意。 三、病历书写质量评估重点（五）患者安全 【Ｃ】 1．有落实患者知情