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有机磷农药中毒Organophosphorus pesticide poisoning 急救中心 李阳 病历资料 患者 马某 男性 38岁 主因“自服农药乐果后恶性呕吐伴意识障碍2小时”入院。 体征：T35℃ HR62次 RR12次/分BP90/60mmHg 神志浅昏迷，全身大汗，双瞳孔针尖样，自主呼吸浅慢，双肺闻及散在湿罗音，心律齐，腹软，肠鸣音5次/分，四肢肌力Ⅱ级，肌张力低，病理征阴性。 辅助检查：CHE 324 IU/L 概述 有机磷杀虫剂对人畜有剧毒，毒理作用是抑制人体内乙酰胆碱酯酶的活性，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，严重病人可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。急性中毒的发生时间和毒物种类、剂量和侵入途径密切相关。口服中毒在10分钟至2小时内出现症状，然后病情迅速发展。因此接受该类病人后应立即采取积极的抢救措施，以免延误时机。 有机磷杀虫药的分类 剧毒类 LD5010mg/kg,如甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）等。 高毒类 LD5010～100mg/kg,如甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏等。 中度毒类 LD50100～1000mg/kg,如乐果、乙硫磷、敌百虫、除草磷等。 低毒类 LD501000～5000mg/kg, 马拉硫磷、辛硫磷。 毒蕈碱样症状A toadstool alkali kind symptoms 食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎、多汗、视物模糊、瞳孔缩小、呼吸道分泌物增加、支气管痉挛、呼吸困难、肺水肿等。 烟碱样症状Symptoms of nicotine sample 肌束颤动、肌力减退、肌痉挛、呼吸肌麻痹。 中枢神经系统症状The central nervous system symptoms 头痛、头晕、倦怠、乏力、失眠或嗜睡、烦躁、意识模糊、语言不清、谵妄、抽搐、昏迷，呼吸中枢抑制致呼吸停止。 植物神经系统症状Vegetative nervous system symptoms 血压升高、心率加快，病情进展时出现心率减慢、心律失常。 中毒分级 a.轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、无力等症状，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活性一般为50%～70%。 b.中度中毒：上述症状加重，尚有肌束颤动、瞳孔缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清或模糊。全血胆碱酯酶活性一般在30%～50%。 c.重度中毒：除上述症状外，尚有肺水肿、昏迷、呼吸麻痹或脑水肿。全血胆碱酯酶活性一般在30%以下。 特殊表现① 迟发性猝死（Late-onset sudden death）在乐果、敌百虫等严重中毒恢复期，可发生突然死亡。常发生于中毒后3～15日，多见于口服中毒者。 特殊表现② 中间型综合征：倍硫磷、乐果、久效磷、敌敌畏、甲胺磷等中毒后2～4天，出现以肢体近端肌肉、屈颈肌、脑神经运动支支配的肌肉和呼吸肌无力为主的临床表现，包括抬头、肩外展、屈髋和睁眼困难，眼球活动受限，复视，面部表情肌运动受限，声音嘶哑，吞咽和咀嚼困难，可因呼吸肌麻痹而死亡。 特殊表现③ 迟发性周围神经病（Late-onset peripheral neuropathy）甲胺磷、丙胺磷、丙氟磷、对硫磷、马拉硫磷、伊皮恩、乐果、敌敌畏、敌百虫、丙胺氟磷等中毒病情恢复后4～45天出现四肢感觉-运动型多发性神经病，与胆碱酯酶活性无关。 主要治疗方法及病程观察 急性意识障碍（浅昏迷） 1.定义：个体突然发作的持续的或短暂的注意力、认知力、精神活动方面的改变紊乱综合症，同时伴有睡眠－清醒周期的异常。 2.诊断依据 ①病人深浅反射消失；②睡眠－清醒周期改变；③不能进行或完成有目的的活动。 救治措施① ⑴评估病人意识障碍的程度。 ⑵严密观察并记录病人的血压，呼吸以及瞳孔变化。 ⑶协助病人取舒适卧位，每小时翻身拍背，并作双侧肩胛部、骶尾部、足跟等部位的局部按摩。 ⑷吸氧：机械通气的吸氧浓度应在30﹪－40％，并根据血气分析结果及时调整各项参数。 ⑸及时头部冰敷保护大脑。 ⑹24小时内持续清除毒物：每4－6小时1次洗胃，每次洗液量10000－20000ml，洗胃液变清无色无味为止。 救治措施② ⑺及时、合理应用阿托品1-3mg静推，每15－30分钟1次；至阿托品化后，逐渐减为阿托品0.5－1mg静推，每2－3小时1次，维持阿托品化。使用阿托品期间，重点观察皮肤温湿度、瞳孔大小、肺部罗音变化、心率血压变化、神志精神变化等。若病人病情好转，出现T＞39℃、烦躁谵妄、心率﹥160次/分等阿托品中毒的表现时，则必须停药，待患者阿托品中毒表现不明显时。再小剂量应用阿托品。若病人阿托品化越来越不明显或再度出现毒蕈碱样（M）