西安市灞桥区开办药品零售企业申请表.doc

西安市灞桥区开办药品零售企业申请表 申请人： 隶属部门： 申请日期： 年 月 日 西安市灞桥区食品药品监督管理局制 填表说明 本表由申请开办药品零售企业的单位和个人填写。 本表应用钢笔（签字笔）认真填写或计算机打印，不得复印，不得涂改。 隶属部门，系指企业直接隶属的部门或单位，没有隶属部门的申请人不必填写。 企业名称须经工商行政管理部门的预先核准。 执业资格，系指具有执业（中）药师或从业（中）药师的执业资格。 药品经营管理年限，系指从事与药品经营或管理活动的时间，以年为单位。 药学技术人员的“其它”，系指具有医药相关专业（医学、护理学、生物学、化学）初级以上专业职称的人员数。 经营场所设施设备，系指与保证药品经营质量相关的设施与设备，如温湿度检测和调控设备、柜台和货架等。 药店名称 注册地址 仓库地址 联系电话 通讯地址 EMAIL地址 邮编 法人代表 姓名 职称 执业资格 联系电话 身份证号 药品经营管理年限 学历 药店负