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上海市环境保护局建设项目竣工环境保护验收申请报告 项目名称 联系人 建设性质 ( 新建 ( 改建 ( 扩建 ( 变更 联系电话 建设地点 区 街道/乡镇 路 工业区 周边保护区 (饮用水水源一级保护区 (饮用水水源二级保护区 (准水源保护区 (其他 建设单位 上级主管部门 单位性质 (合资 (独资 (国有 (集体 (民营 (股份制 通讯地址 验收内容 实际能力 t/a或kw/h 行业类别 总投资 万元 环保投资 万元 占地面积 m2 建筑面积 m2 锅炉 燃料 (煤 (重油 (轻油 (煤气/天然气 其他 台数 蒸吨 t/h 炉窑 燃料 (煤 (重油 (轻油 (煤气/天然气 其他 台数 蒸吨 t/h 新增用煤3/h 新增废水处理能力 t/d 排水方式 (污水厂 (纳管，末端无污水厂 (地表水 (委托处理 排放量 t/d 一类污染物 环评形式 (报告书 (报告表 (登记表 环评单位 在线监测 开工日期 建成日期 环评批文号 试生产批文号 申报材料： ( 环境监测报告（非生态项目）或者调查报告（生态项目）（原件，一式两份） ( 营业执照或法人证书或个人身份证明材料 ( 环评批文；试生产批文（环评批文要求申请试生产的） ( 排水许可证或污水接管或委托处理证明 ( 电子废物拆解利用处置单位申请书 ( 其他材料： 许可决定送达方式：( 邮寄 ( 自行领取 ( 其他送达方式： 备注：本表须递交一式两份（原件）；国家涉密项目需在各申报材料上标注密级。 上海环保局制2011-3 声明：特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我/我单位承诺对所提交材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。 （建设单位盖章）  项目概况：（内容、规模及生产工艺）： 主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力)：（生产性项目填写） 主要原辅料名称及年需求量(包括水、电、煤等)： 主要生产工艺及污染物产生、处理流程图：（生产性项目填写） 环保管理制度、人员定岗情况： 监测管理制度、手段及人员配置： 环境设施及排污口规范化情况： 尚未完成的环保措施、存在的主要环境问题及进一步采取的措施:  建设项目工程竣工环境保护“三同时”验收登记表 填表单位（盖章）： 填表人（签字）： 项目经办人（签字）： 建 设 项 目 项目名称 建设地点 行业类别 建设性质 □新 建 □改 扩 建 □技 术 改 造 建设项目开工日期 年 月 实际生产能力 投入试运行日期 投资总（万元） 环保投资（万元） 所占比例（%） 环评审批部门 批准文号 批准时间 审批部门 批准文号 批准时间 批准文号 批准时间 实际总投资（万元） 实际环保投资（万元） 所占比例（%） 废水治理（万元）（万元）（万元）（万元）（万元）（万元） 建设单位 邮政编码 联系电话 污染物排放达标与总量控制（工业建设项目详填） 污染物 排 放量 本工程排 放浓度本工程允许排 放浓度本工程产生量本工程自身削减量本工程排 放量本工程核定排 放总量本工程“以新带老”削减量排放总量核定排放总量区域平衡替代削减量排放增减量 废水 化学需氧量 氨 氮 石油类 废气 二氧化硫 烟 尘 工业粉尘 氮氧化物 工业固体废物 与项目有关的其它特征污染物 注：