14、肝功能不全.doc

第十五章 肝功能不全 第一节 教学大纲要求 （1）掌握 肝性脑病的概念、血氨增高的原因及氨对脑的毒性作用、神经递质与肝性昏迷的关系、芳香族氨基酸与肝性昏迷的关系，GABA增多的原因及与肝性脑病的关系。 （2）熟悉 肝性脑病的影响因素、防治的病理生理基础。肝肾综合征的概念。 （3）了解 肝脏疾病的常见病因和机制、肝脏细胞与肝功能不全的关系、肝性脑病的分类与分期、脑干网状结构与清醒状态的维持、其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用。肝肾综合征的病因、类型和发病机制。 第二节　教材内容精要 一、基本概念 （一）肝功能不全（hepatic insufficiency） 肝细胞功能繁多，大体可归纳为分泌、合成与生物转化功能。肝细胞发生功能障碍时，首先受损的是分泌功能（高胆红素血症），其后是合成功能障碍（凝血因子合成减少、低白蛋白血症等），最后是解毒功能障碍（血氨、胺类与芳香族氨基酸水平等）。各种致肝损伤因素使肝细胞（包括肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍及肝性脑病等一系列临床综合征，此种综合征称之为肝功能不全（hepatic insufficiency）。肝功能不全晚期一般称为肝功能衰竭（hepatic failure），肝功能不全包括了多个临床综合征，本章节中重点要求掌握的是其中的肝性脑病和肝性功能性肾衰竭两个综合征。 （二）肝性脑病（hepatic encephalopathy,HE） 肝性脑病是各种严重肝病晚期的临床表现，就其本质而言是肝脏解毒功能严重障碍的结果。肝性脑病是继发于严重肝病的神经精神综合征。概念中包括两个关键要素：①其原因是严重肝病，包括肝脏不能清除血液中来自肠道的有毒代谢产物，或者由于门-腔静脉之间有手术分流或自然形成的侧支循环使门静脉中的有毒物质绕过肝脏。②其后果是产生了一系列精神神经症状。由于病情程度不同，肝性脑病可有不同的临床表现，从轻微的性格行为变化发展到最后的昏迷状态。肝性昏迷是肝性脑病的严重阶段，过去临床上也习惯把肝性脑病称为肝昏迷。学习时要注意两概念之间的区别。 （三）肝性功能性肾衰竭 1932年Hdwig采用“肝肾综合征”这一术语来表示胆道手术后所发生的原因不明的肾功能衰竭。近年来有学者把肝肾综合征分为真性和假性两种。“真性肝肾综合征”是指肝硬化患者在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭（教材中所阐述的主要是这种类型）；“假性肝肾综合征”是指重症肝炎等所伴发的急性肾小管坏死导致的器质性肝功能衰竭。两者的主要区别如表15-1。 表15-1　两型肝性肾功能衰竭的比较。 功能性肾衰竭 急性肾小管坏死 肝功能 严重障碍 有或无障碍 腹水 通常有 可有 脑病 通常有 可有 诱发因素 可无明显诱因或胃肠道出血、腹腔放液 低血压 病程 通常缓慢 迅速 低血压 晚期出现 早期出现 少尿 逐渐、晚期出现 急速、早期出现 尿沉渣 正常或轻度异常 管型与蛋白 尿渗透压 高于血浆 低于血浆 尿钠 极低 中等度 有效肾血浆流量 低 极低 与肾小球滤过率 肾大小 正常 正常或大 肾病理改变 无 多见 二、重点和难点 （一）肝功能不全 由于肝脏功能的复杂性和多样性，因此肝功能不全时产生的机体的变化也比较复杂。肝功能不全表现在：物质与能量代谢障碍、肝汁分泌与排泄障碍（黄疸）、凝血与纤维蛋白溶解障碍（出血与出血倾向）、免疫功能障碍（继发性感染和肠源性内毒素血症）、解毒功能障碍（肝性脑病）、肝性腹水和肝性功能性肾衰竭（肝肾综合征）。肝功能晚期阶段的临床主要表现为肝性脑病和肝肾综合征，而且肝功能衰竭患者几乎都以肝性脑病而告终。因此在“肝功能不全”这一章中，肝性脑病是要求熟练和重点掌握的内容。 肝功能不全的病因主要有两类：一类是急性肝功能不全，常见于爆发性病毒性肝炎、药物中毒等引起的严重肝细胞变形或坏死，患者发病急骤，很快进入昏迷状态并有出血倾向，通常称之为爆发性肝功能衰竭；另一类是慢性肝功能不全，常见于各种类型肝硬化失代偿期和部分肝癌的晚期，患者发病缓慢，病程较长，往往有诱因作用。 （二）肝性脑病的病因和发病机制 1、决定和影响肝性脑病的因素 不同病因引起的肝性脑病有一个共同的特点，既多种因素由于未能经过肝脏的处理而发生体内的紊乱。由于肝脏的功能比较复杂，因此机体出现的代谢紊乱影响到多个方面。在学习时要特别注意思考机体代谢的变化在肝性脑病发生中的因果关系。 慢性肝功能衰竭患者往往受到诱因的作用而发生，如上消化道出血、感染、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱等。但各种诱因大多是通过以下机制实现的。①神经毒素和代谢异常间的协同作用；②脑的敏感性的增加；③血脑屏障的通透性增强。严重的慢性肝病患者