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所属地区（单位） 中央储备粮代储资格申请表 (粮食类) 申请企业： 填报日期： 国家粮食局制 申请资料目录(粮食类) 法人代表承诺书 企业基本情况表 库区基本情况表 仓房基本情况表 仓房改造说明 主要储粮技术应用说明 企业检化验条件表 主要专业人员表 主要仓储设备表 企业仓储管理情况表 企业财务状况表 代储资格企业补充申请部分仓房粮食类资格附加表 附件：（1） 企业基本情况 库区总平面示意图 企业营业执照和税务登记证复印件 “一符四无”粮库证明材料 企业资信证明复印件 资产负债表和损益表复印件 从业人员职业资格证书复印件 法人代表承诺书 本人 ，系 法人代表，现任 （职务），我承诺本单位所报资料内容属实。 法人代表签字： 年 月 日 表1： 企业基本情况表 企业名称 企业代码 法人代表 联系电话 手机号码 电子信箱 传真号码 通讯地址 邮政编码 企业性质 国有□ 外资□ 私营□ 隶属关系 经营范围 仓储□ 购销□ 加工□ 其它□ 主营业务 注册时间 注册资本（万元） 企业总人数 中级以上职称 中专学历以上人员 专职保管员 专职检化验员 有职业资格证书人员 企业收储粮食主要品种 当前储粮品种 储粮总量 （万吨） 中央储备粮 （万吨） 地方储备粮 （万吨） 其他粮食 （万吨） 填表人签字： 企业负责人签字： 企业（盖章） 年 月 日 注：“企业性质”一栏，所有制为国有、国有独资、国有控股等类别的企业填写“国有”；中外合资、中外合作和外商独资等类别的企业填写“外资”；其它企业填写“私营”。 表2： 库区基本情况表 企业名称： 企业代码： 内 容 主 库 区 1 分 库 2 分 库 3 分 库 库 区 名 称 总仓容（万吨） 申请仓容（万吨） 面积（平方米） 有无铁路专用线 有无水运码头 紧邻公路类别 与紧邻公路距离 （公里） 分库与主库距离 （公里） 防洪标准是否不低于50年一遇 周围是否无污染源及易燃易爆场所 有无消防水源 有无消防设施 有无汽车衡 有无化验室 填表人签字： 企业负责人签字： 企业（盖章） 年 月 日 注：1.表中“有”、“是”填“√”，表中“否”、“无”填“×”； 2.距主库区3公里以内的分库区应单独填报，并在“分库区与主库区”栏内填写与主库区距离； 3.“面积”系指该库区占地面积； 4.“紧邻公路类别”系指国道、省道、县道、城市道路、高速公路。不含乡镇道路； 5．“与紧邻公路距离”填写距国道、省道、县道、城市道路、高速公路等道路的最小自然距离。 表3-1： 仓房基本情况表 企业名称： 企业代码： 序 号 仓 号 仓 型 仓顶能否防漏 仓墙能否防湿 仓底能否防潮 门窗是否严密 仓房能否隔热 保冷 仓房能否散装储存 有无防鼠防雀装置 有无防火防盗措施 有无机械通风设施 能否密闭熏蒸杀虫 有无粮情检测设备 仓房主要建筑结构 仓顶 仓墙 仓底 1