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前置胎盘最新诊疗指南2025版

前置胎盘是妊娠期严重并发症之一，指妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部。根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为完全性前置胎盘（胎盘组织完全覆盖宫颈内口）、部分性前置胎盘（胎盘组织部分覆盖宫颈内口）、边缘性前置胎盘（胎盘下缘达到宫颈内口但未覆盖）及低置胎盘（胎盘下缘距宫颈内口＜20mm但未达到内口）。2025版指南结合近年循证医学证据，对其诊疗流程进行了系统性优化，重点强化多学科协作、精准评估及个体化管理。

一、流行病学与危险因素

我国前置胎盘发病率约为0.3%-0.9%，近年因剖宫产率上升及辅助生殖技术普及，发病率呈上升趋势。主要危险因素包括：①既往剖宫产史（尤其是≥2次者，风险增加3-5倍）；②多次妊娠（≥3次）或多胎妊娠；③高龄妊娠（≥35岁）；④子宫内膜损伤史（如人工流产、清宫术）；⑤辅助生殖技术（胚胎移植可能影响子宫内膜容受性，增加胎盘异常附着风险）；⑥吸烟或酗酒（影响子宫血供，导致胎盘代偿性扩大）。

二、诊断标准与评估

（一）临床诊断

典型症状为妊娠中晚期无痛性阴道出血，多发生于夜间或活动后，首次出血多为少量，可反复发生；严重者可因短时间大量出血出现休克（面色苍白、血压下降、心率增快）。体征表现为子宫软、无压痛，胎先露高浮或胎位异常（臀位、横位多见），胎心可正常或因失血出现异常。

（二）影像学检查

1.超声检查：为首选诊断方法，推荐经阴道超声（TVUS）联合经腹超声（TAS）。经腹超声需适度充盈膀胱（过度充盈可能将子宫下段拉长，导致假阳性），重点观察胎盘下缘与宫颈内口的关系、胎盘后间隙及子宫肌层连续性；经阴道超声分辨率更高（探头距宫颈内口仅2-3cm），可准确测量胎盘下缘与宫颈内口的距离（误差＜2mm），但操作需轻柔，避免刺激宫颈诱发出血。孕中期（20-24周）约50%胎盘前置状态可随子宫下段延长“胎盘迁移”至正常位置，故首次诊断需在孕28周后确认。

2.MRI检查：适用于超声诊断不明确（如肥胖、羊水过少影响图像质量）或可疑胎盘植入（PAS）者。T2加权像可清晰显示胎盘与子宫肌层、膀胱的关系，判断胎盘植入深度（如肌层中断、膀胱壁信号异常），敏感度及特异度均＞90%。

（三）实验室检查

所有疑似前置胎盘孕妇需完善血常规（评估贫血程度）、凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原）、血型（包括Rh血型）及交叉配血（备血2-4U红细胞悬液，严重者备冷沉淀）。动态监测血红蛋白（Hb）及红细胞压积（HCT），Hb＜70g/L或出现休克症状时需紧急输血。

三、母儿监测与风险分层

（一）母儿状况评估

1.母体评估：重点监测生命体征（血压、心率、呼吸频率）、阴道出血量（称重法：1g血液≈1ml）、宫缩频率（每10分钟＞3次需警惕早产）及凝血功能（D-二聚体、纤维蛋白原降解产物）。

2.胎儿评估：孕28周后每周行胎心监护（NST），无反应型需进一步行生物物理评分（BPS）；超声监测胎儿生长（双顶径、腹围、股骨长）、羊水量（AFI＜5cm提示胎盘灌注不足）及脐动脉血流（S/D比值＞3提示胎儿窘迫）。

（二）风险分层

根据出血频率、量及胎儿情况分为：①低风险：无阴道出血或少量出血（＜50ml/次），生命体征稳定，胎儿监护正常；②中风险：反复出血（＞2次/周）或单次出血50-200ml，Hb＞90g/L，胎儿监护无明显异常；③高风险：活动性出血（＞200ml/次或24小时内累计＞300ml），Hb＜90g/L，胎儿监护异常（晚期减速、变异减少）或孕周＜34周。

四、个体化管理策略

（一）期待治疗（适用于低-中风险孕妇）

目标为延长孕周至胎儿成熟，同时保障母体安全。

1.一般管理：①绝对卧床休息（左侧卧位），避免剧烈活动、性生活及阴道检查；②心理干预（焦虑可诱发宫缩，需联合心理科进行认知行为治疗）；③饮食指导（高蛋白、高铁饮食，每日铁摄入30-60mg，必要时口服多糖铁复合物150mgbid）。

2.止血与抑制宫缩：①出血时予氨甲环酸1g静滴q8h（疗程≤5天，避免血栓风险）；②宫缩抑制剂首选阿托西班（首剂6.75mg静推，继以300μg/min维持3小时，后100μg/min维持至宫缩消失），次选硝苯地平（10mg舌下含服，后20mgq6h，注意监测血压）；③避免使用前列腺素合成酶抑制剂（如吲哚美辛），孕32周后禁用（可能导致胎儿动脉导管早闭）。

3.促胎肺成熟：孕周24-34周者，予地塞米松12mg肌注q12h×2次，或倍他米松12mg肌注q24h×2次；若孕周＜34周且预计48小时内分娩，可重复1个疗程（间隔≥2周）。

4.监测频率：低风险者每2周超声复查胎盘位置及胎儿生长，每周NST；中风险者每1周超声（重点观察胎盘后血肿），每3天NS