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濮阳市城镇基本医疗保险 定点医疗机构资格申请表 申请单位： 申请时间： 年 月 日 濮阳市人力资源和社会保障局制 填 写 说 明 1、本表一式一份，请用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 2、“特需病房床位”是指收费超普通床位标准的床位，包括“母婴同室”等。 3、“申请内容”填写申请医疗保险定点医疗机构的意向，包括：居民、职工、生育、康复资格等。 4、申请时应附以下材料： ①《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件； ②贵重医疗设备清单（附表4）及市卫生局颁发的《濮阳市装备贵重医疗设备许可证》复印件； 上两年度医疗机构业务收支情况和服务量情况，其它分支机构情况，社区卫生服务情况； 本年度食品药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料； 符合医疗机构评审标准的证明材料； 社会保险登记证明材料； 人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料； 医疗机构名称 医疗机构地址 所有制形式 是否为非营利 性医疗机构 是　　　　否 执业许可证号 医院等级 机构代码 主管部门 法定代表人 联系电话 医保职能部门 负责人 手机号码 专职人数 兼职人数 床位情况 核定床位数 实际开放 床位数 急诊观察床位数 临时观察 床位数 ICU床位数 CCU床位数 特需病房床位数 职工情况 在职职工人数 卫技人员 构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医　生 护　士 医　技 药　师 合　计 申 请 内 容 （申请单位公章） 法人代表签字： 年 月 日 主管 部门 意见 （公章） 签字： 年 月 日 卫生 行政 部门 意见 （公章） 签字： 年 月 日 附表： ⑴ 上两年度医疗机构业务收支情况和服务量情况： 数 据 　　　时 间 项 目 第一年度 第二年度 总 体 情 况 业务收入（万元） 其中：门诊收入（万元） 住院收入（万元） 药 费 比 例（%） 业务支出 （万元） 门急诊人次 （次） 次均费用（元/次） 出 院 人 次（次） 出院者总住院天数（天） 次 均 费 用（元） 床　日　费（元） 平均住院天数（天） 医保情况 业务收入（万元） 其中：门诊收入（万元） 住院收入（万元） 药 费 比 例（%） 门急诊人次（次） 次均费用（元/次） 出 院 人 次（次） 出院者总住院天数（天） 次 均 费 用（元） 床　日　费（元） 平均住院天数（天） ⑵其它分支机构情况 分支名称 地 址 执业 许可证号 负责人 联 系 电 话 ⑶ 社区卫生服务情况（社区医疗机构填写） 服务区域 服务人口 ⑷贵重医疗设备情况 品 种 数 量 品 种 数 量 电子束扫描诊断仪 磁共振成像仪（MRI） X线计算机断层扫描仪（CT） 数字减影血管造影装置（DSA） 彩色多谱勒超声诊断仪 核素计算机断层显象仪 爱克斯刀（X刀） 细胞刀 医用直线加速器 超高速CT(UPCT) 眼科准分子激光治疗仪 正电子发射断层扫描装置