类风湿关节炎.ppt

类风湿关节炎 中南大学湘雅医院风湿科 左晓霞 概述 一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫性疾病。 特征：小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。 主要病理：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成。当软骨、骨质受累时，导致关节结构的破坏，出现畸形及功能丧失。 概述 发病高峰：35-60岁 男女发病率之比 1:3 病因 遗传因素：HLA-DR 感染因素 内分泌因素 其他因素：风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等。 临床表现 关节表现 关节外表现 关节表现 晨僵 持续1小时的晨僵有诊断意义 持续时间与关节炎症的程度成正相关 被视为活动性指标之一 关节表现 疼痛与肿胀 关节畸形 骨质疏松 关节外表现 类风湿结节 20％～30％ 关节隆突、受压部位 提示疾病活动 类风湿血管炎 中小动脉受累多见 血管外膜病变为主 关节外表现 循环系统 心包炎 心内膜炎 心肌炎 呼吸系统 肺间质病变 结节样改变 胸膜炎 胃肠道：腹痛、腹泻、假性肠梗阻 关节外表现 血液系统 贫血 Felty综合征：脾大、中性粒细胞减少、血小板减少 肾脏 神经系统 淋巴结病 高黏综合征表现 眼部表现：巩膜炎、角膜炎及继发性的眼干燥症 实验室检查 血常规 贫血 血小板增高（活动期） 血沉 C反应蛋白 自身抗体 类风湿因子（RF） IgM、IgG、IgA三型。 RA患者约70％～80％出现RF阳性。 高滴度与疾病的活动性和严重性相关，且常有较严重的关节外表现。 注意：类风湿因子也出现在SLE、PSS、亚急性细菌性心内膜炎、高球蛋白血症。5%的正常人亦可出现低滴度的类风湿因子阳性。 自身抗体 抗环瓜氨酸肽抗体（CCP） 抗核周因子抗体 抗角蛋白抗体 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体 关节X线检查 对本病的诊断及病程分期有重要意义 Ⅰ期：在手、腕或足早期可以见到关节周围软组织肿胀，关节附近的骨质疏松 Ⅱ期：关节间隙因软骨的破坏呈均匀狭窄 Ⅲ期：关节面出现虫凿样破坏性改变 IV期：晚期出现关节半脱位，关节纤维性和骨性强直。 其他影像学检查 CT、磁共振（MRI）检查：一般不常规选用，但对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选用CT检查。 CT和MRI在显示RA手腕早期骨质侵蚀的敏感性均高于普通X线片，且MRI还可显示CT和普通X线片所不能显示的关节内渗出、骨髓内水肿和滑膜炎改变。 鉴别诊断 骨关节炎 多50岁以上发病 累及髋、膝负重关节，远端指间关节骨性结节 关节痛活动后加重，休息缓解。血沉多正常，RF阴性，X线示关节边缘骨质增生，关节间隙狭窄。 鉴别诊断 痛风 多见于中年男性 常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。 患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性患者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。 鉴别诊断 强直性脊柱炎 多见于男性青壮年 以非对称性的下肢大关节为主，骶髂关节及脊柱受累明显。晚期脊柱呈竹节样改变，骶髂关节间隙消失及骨性融合。 血清类风湿因子阴性，HLA-B27 90%以上阳性。 鉴别诊断 银屑病关节炎 以手指或足趾远端关节受累为主，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，也可有关节畸形，但对称性指间关节炎少见。 RF阴性。 鉴别诊断 其他疾病所致关节炎 系统性红斑狼疮 干燥综合症 感染性关节炎 反应性关节炎 风湿热 RA活动性判断 疲劳程度 晨僵持续时间 关节疼痛和肿胀的数目和程度 炎性指标：ESR、CRP DAS28 其他影响预后的因素：病程、躯体功能障碍(如HAQ评分)、关节外表现、血清中自身抗体和HLA-DR1/DR4是否阳性，以及早期出现X线提示的骨破坏等。 RA缓解标准 晨僵时间低于15分钟； 无疲劳感； 无关节痛； 活动时无关节痛或关节无压痛； 无关节或腱鞘肿胀； 血沉（魏氏法）女性小于30mm/h 男性小于20mm/h 符合五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解 治疗 一般治疗 休息、关节制动及关节功能锻炼。 药物治疗 非甾体抗炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs） 改善病情抗风湿药（disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs） 糖皮质激素 植物药 非甾体抗炎药 作用机理:抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合成减少，从而使炎症减轻，达到消炎止痛，缓解关节疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情发展。 副作用:胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝肾损害及皮疹。 非甾体抗炎药 双氯芬酸 美洛昔康 塞来昔布 注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化； 尽可能用最低有效量、