肾上腺病手术的麻.ppt.ppt

肾上腺手术的麻醉 概述 肾上腺 醛固酮增多症 皮质醇增多症 皮质醇减少症 肾上腺性征异常症 第二节、嗜铬细胞瘤手术的麻醉 一、概述 嗜铬细胞瘤： 嗜铬细胞瘤由嗜铬细胞所形成，主要见于肾上腺髓质，其它含有嗜铬细胞的组织如交感神经节均有可能发生嗜铬组织可形成肿瘤并合成及释放儿茶酚胺，引起高血压等症状 。 细胞可被铬盐染色 ，因此称为嗜铬为细胞瘤 一、概述 可分为有功能型和无功能型 大部分为良性，恶性或有转移者约10％ 约85～90％起源于肾上腺髓质，多为单侧，少数起源于两侧肾上腺 异位的嗜铬细胞瘤从颈动脉体到盆腔均可，常与交感神经节相关联，如腹主动脉两侧，还可能出现在肠系膜下静脉、膀胱等部位 一、概述 病情常十分凶险 围术期或手术中因为挤压肿瘤导致大量的儿茶酚胺分泌引起血液动力学的大幅度波动 麻醉管理难度较大，需要熟练的麻醉技术以及术中管理和判断能力 ※ 肾上腺嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺中去甲肾上腺素约占3／4 （正常以肾上腺素为主，去甲肾上腺素仅占15％）。 肾上腺外肿瘤所释放者几乎全部均为去甲肾上腺素。儿茶酚 胺量比正常高20～50倍，甚至高达140倍 ※ 肾上腺素和去甲肾上腺素能作用于肾上腺素能受体，如α、 β受体，影响相应的组织器官，引起一系列临床表现。嗜铬 细胞瘤患者的所有病理生理基础，均与肿瘤的这一分泌功能 有直接的关系。 　 二、病理生理 ★以高血压及代谢紊乱为主的临床综合征，临床表现主要 决定于激素的分泌方式及所分泌的激素数量及比例，以 释放去甲肾上腺素为主者，主要表现为血压升高；以释 放肾上腺素为主者，征象有血压升高、脉压宏大、心动 过速、心律失常及血糖升高。 ★嗜铬细胞瘤为自主性分泌，其分泌过程不受神经系统的 调节 三、临床表现 （一）高血压 是嗜铬细胞瘤特征性表现，也是最常见的临床症状 可能是阵发性、持续性或在持续性高血压的基础之上阵发性加重。血压升高的程度往往较严重。 病人可于体位改变、压迫腹部、活动或排便时发作 三联症：头痛、心悸、出汗，是嗜铬细胞瘤高血压发作时最常见的合并症状 部分病例出现高血压及低血压交替，主要原因是儿茶酚胺突然大量分泌又突然终止，也见于高浓度的儿茶酚胺引起心衰及严重的心律失常，心排血量锐减。 （二）代谢紊乱 大量的儿茶酚胺分泌，使糖原分解增加，同时抑制胰岛?-细胞分泌胰岛素，空腹血糖增加，糖耐量降低和出现尿糖 脂肪分解代谢加速，血中游离脂肪酸增加，病人消瘦乏力，少数发生恶抑质 可见类似甲状腺功能亢进的症状如基础代谢率上升，中枢神经及交感神经兴奋、氧耗量增加等，发作时伴有大汗、肌颤或发热。 (三)心脏病变 大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏后负荷，同时也直接损害心肌 心肌的缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、坏死，弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性，称为儿茶酚胺心肌病，严重时可发生左心衰竭和肺水肿 心电图及X线检查，大多有不同程度左心肥厚、高电压、ST段T波改变，或心动过速等 四、麻醉及手术前的评估及准备 术前准备非常重要：没有进行术前全身状态的调整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率可高达45% 有些病人术前肿瘤处于“静止状态”，不分泌或少量分泌激素，麻醉和手术等应激状态下可诱发高血压危象或休克状态，应更加重视 （一）病情评估 正确病情的评估可使麻醉处理更加积极主动 必要的检查与试验，以及血和尿中儿茶酚胺及其代谢产物测定确定肿瘤分泌激素是以去甲肾上腺素或是以肾上腺素为主 必要时进行影像学检查或动脉造影等方法进行肿瘤的诊断及定位 对于肿瘤对心脏的影响应引起足够的重视，心电图或心脏彩超检查有助于判断心功能的情况。 （二）术前病情的控制 应用?肾上腺素能受体阻滞剂、?肾上腺素能受体阻滞剂 纠正低血容量 病情控制较好的标志是血压正常或大致正常，或高血 压发作的频率减少及程度减轻；高代谢率的症状改善， 患者体重增加，出汗减少，血容量恢复 1、?-受体阻滞剂-酚苄明(Pheoxy-oenzarmne) 是一种起效慢、作用时间长的口服药，降血压作 用平稳，术前2-3周开始口服酚苄明10mg，2次 /d，逐渐增加剂量至血压控制满意，大部分患者 用至80～200mg/d 不良反应包括体位性低血压、反射性心动过速、 恶心、鼻塞等。 1、?-受体阻滞剂-哌唑嗪(prazosin) 是一种短效制剂 除阻断?1-受体外还可通过对磷酸二脂酶的抑制作用直接松弛血管平滑肌 对动、静脉均有扩张作用，可均衡的减轻衰竭心脏的前后负荷，从而