2014.10.08三级妇幼保健院评审标准细则(最新版).doc

三级妇幼保健院评审标准（2014年版） 实施细则 为全面推进功能健全、技术完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系建设，落实《关于妇幼健康服务机构建设与管理指导意见》精神，逐步建立我国妇幼健康服务机构评审评价体系，促进妇幼健康服务机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职责和义务，不断提高医疗保健质量，保证医疗保健安全，改善医疗保健服务，提高妇幼健康服务机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结我国第一周期妇幼保健院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，国家卫生计生委颁布了《三级妇幼保健院评审标准（2014年版）》。为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼健康服务机构开展自我管理与质量持续改进活动提供帮助，特制定本细则。 一、本细则适用范围 《三级妇幼保健院评审标准（2014年版）实施细则》适用于三级妇幼保健院，其余各级各类妇幼健康服务机构可参照使用。 本细则共设置8章7节350条标准与监测指标。 第一章至第七章共节306条589款细则，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共45条。 第八章共7节44条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、医疗保健质量与安全指标的监测，现场追踪评价。 二、细则的项目分类 （一）基本条款 适用于所有三级妇幼保健院。 （二）核心条款 为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响妇幼公共卫生、医疗保健安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。 （三）可选条款 主要是指可能由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。 第一章至第七章各章节的条款分布见表1。 表1 第一章至第七章各章节的条款分布 名称 节 条 款 核心条款★ 第一章保证妇幼保健院正确的发展方向 3 16 23 2 第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进 9 31 38 4 第三章以妇女儿童为中心开展服务 8 3 44 4 第四章患者安全目标 10 37 4 第五章医疗保健质量安全管理与持续改进 121 316 22 第六章护理管理与质量持续改进 2 12 35 2 第七章妇幼保健院管理 12 5 96 7 合计 306 589 45 三、评审结果表达的方式 （一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。 表2 第一章至第六章标准条款的评价结果 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进， 成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无 四、评审结果 表3 第一章至第七章评审结果 项目 类别 第一章至第七章标准条款 核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0% 三级妇幼保健院评审标准实施细则 第一章保证妇幼保健院正确的发展方向 6 一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向 6 二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划 7 三、承担政府指令性任务 10 第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进 12 一、管理组织 12 二、管理质量与持续改进 12 三、妇幼健康服务网络管理 14 四、妇幼卫生信息管理 15 五、妇幼健康教育与健康促进 16 六、妇幼公共卫生服务项目管理 17 七、群体筛查服务质量管理 18 八、孕产妇、儿童保健手册制定、使用与管理 19 九、托幼机构卫生保健管理 20 第三章服务流程管理 21 一、预约诊疗服务 21 二、门诊服务管理 21 三、急诊绿色通道管理 22 四、住院、转诊、转科、转介流程管理 26 五、基本医疗保障服务管理 27 六、维护服务对象合法权益 27 七、投诉管理 29 八、就诊环境管理 30 第四章患者安全目标 31 一、严格执行查对制