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机动车环保定期检验续延申请书
附三:
机动车环保定期检验
续 延 申 请 书
机构名称: (公章)
联 系 人:
联系电话:
申请日期:
中华人民共和国环境保护部制
检验机构地址 省 市(地) 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号 机构类别 A类□ B类□ 检验服务区域 组织机构代码 法 人 电 话 邮政编码 检验场地地址 省 市(地) 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号 场地面积 检验场地联系人 电 话 邮政编码 委
托
业
务
范
围 序号 检测内容 标准编号 检测线数量 申
请
人
声
明 我单位在上一个有效期内按规定完成各项任务,法人、检验类别、范围、场地和检测线均未发生变化,申请续延委托。 城市环保部门意见
单位盖章
年 月 日 省级环保部门意见
单位盖章
年 月 日 说明:向直辖市环保部门提交的申请书,不填写城市环保部门意见。
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