皮瓣移植技术在泌尿和男科手术中的领域的应用.docVIP

外生殖器修复和重建手术 上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科 王 忠 蔡志康 李宝 近10年来，我科在男性外生殖器修复重建手术方面进行了公关，对严重的先天或后天因素造成外生殖器异常或畸形，如畸形造成排尿异常、阴茎短小畸形、结婚后性功能障碍、不育等疾病，国内同道们在外生殖修复和功能重建方面做了大量工作，使得外生殖器疾患的治疗不仅注重伤残的修复，同时尽可能地恢复残缺功能。许多传统的手术和治疗理念，不能满足现代社会和患者的要求，还有，现代生活方式和观念的变化，交叉学科的相互渗透，相关学科的发展，医疗器械的更新，对某些传统的手术进行了改进，也使得以往认为不需治疗或难以治疗的病变通过改良传统的手术方式，使患者重新获得外观的重塑或功能恢复，消除心理阴影，重新建立自信。这类疾病主要包括外生殖器先天性发育畸形、后天因素包括外伤、感染、人为因素、相关疾病如阴茎硬结症、医源性损伤等。临床上常见的需要手术治疗的畸形有各种原因造成和尿道狭窄或排尿异常、阴茎硬结症、各种阴茎弯曲、范围广泛的Peget’s 病、阴茎过短长度少于5cm、重度ED、各种原因引起的外生殖器畸形。选择治疗方案时，充分考虑病人、配偶和家属态度及意见，告知预期的结果、可能出现的风险和并发症。 以下简要介绍临床上常见的男性外生殖器整形修复和功能重建手术。 一、大面积阴茎阴囊Paget氏阴茎硬结症又称阴茎纤维性海绵体炎、结节性阴茎海绵体炎及硬结形成性阴茎等。国外发病率为1-3.2%。病因及发病机理目前尚不清楚，硬结斑块多位于背侧。病变主要位于Buck筋膜内海绵体内以及海绵体间质内，病理表现为局部正常的弹力结缔组织被玻璃样变性或纤维瘢痕代替，长期发展可钙化或骨化形成硬化斑块，限制阴茎白膜的伸缩性，导致阴茎勃起时疼痛、进而影响正常的性功能或导致ED）。手术以纠正阴茎弯曲畸形为主，目前的手术方法包括：阴茎弯曲矫正术和阴茎假体置入术。适应征严重弯曲、狭窄或一年以上的凹陷、由于畸形阴茎、严重缩短导致的性功能障碍或引起性的不适感。拟行手术的患者，必须处于疾病的稳定期进行手术。同时，在术前还需明确患者的阴茎血管功能及勃起功能，以明确术后勃起功能的情况。阴茎弯曲矫正的手术方法有Nesbit术、单纯白膜缝术以及斑块切除补片植入术。 Lue首先提出了阴茎白膜折叠缝扎术十六点缝合法，不切除阴茎白膜，仅折叠对侧白膜。术中人工勃起，在阴茎凸面中点两侧各取4点，形成两条平行于阴茎的缝扎线以折叠白膜。这种方法操作简单，是目前比较常用的手术方式对于先天性阴茎弯曲患者的效果不持久，但对阴茎硬结症患者有较好的效果缺点为术后阴茎缩短，许多患者往往对此不接受也有一些学者认为使用阴茎白膜折叠缝扎术，因阴茎勃起使缝线受到较大张力，导致缝线断裂或吸收，出现较高的阴茎弯曲复发率，且缝线因白膜厚而致密，形成较大的缝线硬结。对于斑块较大或弯曲严重的硬结症患者往往采用斑块切除补片植入法。补片材料的选择不仅需要填补缺损的白膜，应接近白膜的硬度和弹性，使术后阴茎勃起时，局部无隆起触摸光滑。曾使用过的补片材料包括自体真皮，阔筋膜，脂肪组织，睾丸鞘膜，腹直肌前鞘，人工材料等。自体皮去表皮困难，阔筋膜疤痕挛缩严重，目前采用较多的是自体大隐静脉，局部无疤痕，是较为理想的材料。术中切除斑块，常导致术后ED，尤其是切除较大的斑块后，几乎不可避免12%～100%会发生术后ED。这被认为是一种与斑块相关的静脉性ED。同时，Brannigan等的动物实验也证实静脉补片可引起中等程度纤维化。而白膜纤维化被认为是造成静脉闭合障碍的原因之一，最终可导致ED。国总结202例硬结切除，术后ED发生为17.3%。颊粘膜作为补片材料，其优点在于克服了静脉取材不便、不够坚固的缺点。手术满意率86%（12/14）。对同时合并者，可行阴茎假体置入术治疗。阴茎白膜折叠缝扎术十六点缝合法Nesbit 操作直到弯曲彻底矫正，术后ED 的发生率相对较低。谢立平教授近年来采用手术切除阴茎海绵体白膜斑块、颊粘膜作为补片，克服了静脉壁取材不便、不够坚固及人造材料缺乏弹性、有异物反应等缺点，为外科治疗阴茎硬结症提出了一个新方法。 三、阴茎过短：首先要排除隐匿型阴茎行阴茎。成年男性阴茎勃起长度为小于6cm者作为手术指征。手术方法：腰麻或局部浸润麻醉,下腹正中切口，下端位于阴茎根部背侧，切口长约3～4cm，酌情作2－3个“Z”形，与纵形切口夹角呈60°（见图1～3）。然后沿耻骨下方向深部分离，解剖并切断阴茎悬韧带，向外牵拉阴茎，测量阴茎长度，若延长的长度未达到预期长度，继续游离阴茎深悬韧带，将其大部切断，此时，耻骨弓与阴茎之间有一空腔存在，可根据病人皮下脂肪情况，将带蒂的脂肪瓣转移到该间隙，消除空腔，防止积液、感染和阴茎复位愈合，若病人耻骨上区有增厚的脂肪垫，可根据局部外观的需要酌情