2014年度新型农村合作医疗政策解读.doc

2014年度新农合 （一）门诊统筹补偿 1.普通门诊补偿 “按比例，每日限额，年度封顶”的方式进行补偿。即参合农民在本村或本乡指定的新农合门诊定点医疗机构发生的门诊医费按%比例给补偿每发生的门诊医费补偿为元每补偿封顶线为元 起付线 费用分段与补偿比例 费用 分段 补偿比例 费用分段 补偿比例 费用 分段 补偿比例 一级医院 乡镇卫生院及其它一级医院 100 不分段，起付线以上按85%比例补偿（其中长江宜都分院、三八八厂职工医院按80%比例补偿） 二级医院 市一医院 600 不分段，起付线以上按65%比例补偿 市中医院 500 不分段，起付线以上按70%比例补偿 市二医院 200 不分段，起付线以上按80%比例补偿 妇幼保健院 200 不分段，起付线以上按80%比例补偿 三级医院 宜昌市级医院 800 起付线～3000 55 3001～10000 60 10001～ 65 省级医院 1200 起付线～5000 50 5001～20000 55 20001～ 65 外出务工农 民异地住院 同级别 按本地同类级别医疗机构补偿比例的90%折算。 其他未转诊 同级别基础上调200元 按本地同类级别医疗机构补偿比例的70%折算 注：①上述一、二级医院补偿政策均按新农合医院分级管理评定标准制定，宜昌市及以上医疗机构补偿政策系按AAA‘级标准制定，其起付线和补偿比例为暂定标准；②对农村五保户、低保户、特困优抚对象等困难群体和22种重大疾病住院患者取消起付线。 2.住院单病种补偿 对100种常见多发的住院疾病实行单病种定额付费方式补偿（与原方案比较增加20个病种，对部分病种定额标准进行适当调整）。即参合患者在开展单病种付费的定点医疗机构住院时，只需交纳单病种规定的自付费用部分，出院时，到定点医疗机构合管科按市统一补助标准办理补偿手续。超出限价标准的部分，一律由医疗机构负担，合作医疗基金及住院患者均不予支付。 3.按床日付费 对在乡级卫生院（含其他一级医院）住院患者，全面推行实行按床日付费支付制度改革。即市合管办按相应的床日付费定额标准与各医疗机构进行结算，并遵循“结余留用，超支自付”原则；定点医疗机构与参合患者按实际发生的费用实行按政策补偿比例予以补偿，对超过床日付费定额标准的费用，市合管办和参合患者均不予支付，全部由定点医疗机构承担重大疾病提高医疗保障水平补偿。（与原方案比较，一是对定额标准进行适当微调；二是将原属一般患者管理的“体外碎石”及“小针刀疗法”划归乙类手术控制标准管理；三进一步明确了特治特补范围） 4.重大疾病提高医疗保障水平补偿 为进一步降低重大疾病参合患者的个人支付比例，对以下22种疾病实行提高医疗保障水平补偿和医疗救助（与原方案比较增加2个病种）。具体病种有： 儿童白血病（急性淋巴细胞性白血病、急性早幼粒细胞性白血病）、儿童先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄，以及上述四种疾病相互合并、合并肺动脉高压）、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂（具体限额标准及补偿比例由宜昌市卫生局另行发文制定）。 凡符合保障范围的病种，新农合补偿取消起付线。新农合基金对试点病种医药费用70%的比例补偿年度医药费用累计补偿额不超过当地住院补偿封顶线。 5.住院大病保险 新农合大病保险保障范围主要是被保险人住院和门诊治疗特殊慢性病发生的高额医疗费用，经新农合按政策报销后，年内个人累计合规医疗费用超过起付线以上部分，不受病种限制。2013年，全市新农合大病保险起付线标准统一为8000元。对累计个人负担的合规医疗费用超过8000元的，按以下分段和比例支付： 8000元以上至30000元（含30000元）部分支付50%；30000元以上至50000元（含50000元）部分支付60%；50000元以上部分支付70%；封顶线暂定30万元（为新增补偿政策、原住院补充补偿制度同时废止）。 6.意外伤害保险 参合农民因意外伤害属新农合政策补偿范围内的住院费用，由市合管办作为投保人统一在商业保险公司投保，由受委托的商业保险公司按理赔政策规定予以理赔，封顶线为1万元。对在市内定点医疗机构住院的意外伤害患者，出院时即时结报；对在市外定点医疗机构住院的意外伤害患者，不纳入即时结报范围，一律回本地由商业保险机构按相关政策确定是否予以理赔。严格实行理赔公示制度，公开接受社会监督和群众监督（详见宜都市意外伤害医疗保险管理办法）。 7. 公改住院诊疗（查）费补偿（为新增补偿政策） 具体补偿对象、时间、标准及方式以省正式下文为