头晕目眩，腰膝酸软.ppt

名师垂教 头晕目眩，腰膝酸软，夜尿频数 病案 金xx，女，53岁，1981年8月来诊。 患者数年来，经常头晕口眩，腰膝酸软无力，走路脚下无根，并有心悸、失眠、气短等症。血压经常在170/100mmHg几之间，需经常服用降压药。也曾用过中药汤剂及脑立清、清眩丸等。 用过之药物系:石决明、珍珠母、龙骨、牡蛎、菊花、白芍、生地、玄参、龟板、夏枯草、牛膝、代赭石、钩藤、龙胆草等。由于效果不佳，且体力越来越弱，故此前来就医。 询其病史与症倩，患者大约于3、4年前月经开始紊乱，时有时无，有时漏下不止，持续很长时间，逐渐出现头晕眼花，身疲无力，尤其觉得两膝酸软，两脚走路时无根，颇有头重脚轻之感，并有心悸、失眠、健忘、气短等症。以后月经渐少，终至断绝，但上述症精并不见轻。到医院检查，血压高于正常，服一段时间降压药，症状即见好转，停药后即复作。虽曾服过中药也不见效，且出现食欲减退，大便稀溏。 细问其病情，发病初期心中时有烦热，头面部时时有升火之感，手足心有时也出现发热，以后上述症状渐渐减少，继之以全身疲乏无力，时时畏寒，手足在天冷时常常发凉怕冻，小腹常觉发凉，小便清长，次数增多，尤其是夜间尿更频数。绝经期以前每夜小便1次或不起夜，现在每夜可达3-5次之多，且有尿意紧迫不能自禁之感。口不渴，即或饮水，也只饮热水，如饮冷水则胃部不适，全身发冷。 患者面色苍白，口唇淡润，眼胞虚浮，舌淡红体胖，苔白而滑润，脉沉弱。 据其发病年龄，病后之变化，与其症情分析，此证属肝肾不足，阴(血)阳(气)两虚之候。治以补肝益肾，双培阴阳之法。用二仙汤加减。 二仙汤 水煎，日1剂，分3次服。 3剂后，觉头目眩晕减轻，腿脚略觉有力。又3剂后，大见好转。这时，有位念中医给开了个方，服2剂后，症状加重，又来求洽于余。视其方，乃镇肝息风汤加减。仍用前二仙汤加减之方。 9剂后，头晕目眩明显好转，腰膝也无酸软，脚下已无飘浮之感。尤其明显好转的是，小腹、四肢已不发凉，全身已不畏寒，且有温暖感。小便次数也减小，每夜1-2次，其紧迫不禁之感已无。后用人参养荣丸、金匮肾气丸等巩固疗效。其血压量过几次，大致在140/90mmHg之间。 问题 1、高血压所致之头晕目眩，一般多用平肝潜阳法，老师为何用补肾壮阳法？ 2、请老师谈一下此证的病机与治疗。 3、眩晕证应如何辨证治疗。 名师解答 1、 高血压病是西医根据患者的动脉血压长期持续性偏高（尤其是舒张压)而定名的全身性、慢性血管疾病。据其临床表现，中医可按眩晕、头痛等进行辨证论治。 《内经》云:“诸风掉眩，多属于肝”。是以此证之证治多不离乎肝。认为此证多由肝阳上亢或肝火偏旺所致。 导致阳亢或火旺的原因很多，或由患怒不解而肝阳暴张，或因忧郁不已而气郁化火，或由肝血不足而肝阳失濡，或因肾阴亏损而肝木失涵。故张山雷在《中风斟诠》，中力主此证应重用滋阴潜镇之法，用金石介类药，重坠潜降，以平肝阳。 张锡纯在此基础上，进一步提出，滋阴养血、重镇潜阳与肃肺、降胃、疏肝之法结合应用，其所制之镇肝息凤汤，即重用地黄、 萸肉、白芍等滋阴血之虚以涵木；龙骨、牡蛎、龟板等重镇以潜阳，玄参、麦冬清肃肺气，使肺气肃降下行，自能镇制肝木，赫石降胃气而安冲气。以上诸药能降诸脏府逆上之气，再加牛膝之引气血下行，以利于亢阳之平降。但肝为将军之官，其性喜条达而恶抑郁。其气刚暴尤恶强制平降，故加茵陈、生麦芽等升发之品以疏达肝气，再加川楝子引肝气下行，使不上逆。 故此方诚为治阴虚阳亢之良方，现代临床中应用较广。但从临床实践看，高血压之属阴虚阳亢者固多，而属于其他证者也不少。如本患既无阴虚火旺之五心烦热，面红如醉；也无冲、胃之气上逆的气从少腹上冲，也无便秘、嗳气，更无肝阳上亢、气血逆上之头中胀痛发热，目胀耳鸡，脉弦长有力。却有身疲乏力、心悸失眠、气短健忘等气血两虚证，又有腰膝酸软、脚下无根等肝肾不 足，筋骨软弱之象。更现面白、畏寒、肢冷、小腹发凉、夜尿频数难禁等阳气虚衰、肾关失固之征。况其在服用滋阴潜镇等寒凉药后，出现食欲减退，大便溏稀等症，说明药不对证，其人中阳不振。从上述一系列症状看，其证不仅阴血不足，更兼阳气衰弱，特别是肾阳虚衰之象尤为明显。中医治病，药为证发，有是证则用是药。故我们据其症情采用了补阴血、助肾阳之法，收到了较满意的疗效。 2、 本患者之病大约起于3、4年之前。开始时月经紊乱，经漏不止而且持续时间较长。之后才出现头晕目眩，身疲乏力，腰膝酸软、脚下无根等感觉，并伴有心悸、失眠、气短、健忘等症。除上述症状外，开始时有心中烦热，头面部升火等症。以后才逐渐出现畏寒、手足发凉、小腹发冷、夜尿增多的现象。 从上述的疾病发生发展的全部过程看，其病以先伤阴血开始，初起时表现为阴