护理评估.doc

Roy：適應模式 學習Roy’s Model有什麼好處： 1.能夠很有計劃，很有組織，很有系統得收集資料，以評估出個案的問題。 2.能夠化被動為主動地評估個案。 3.評估過程很完整，很詳細。 4.作業呈現內容很具說服力。 特性：以’’系統理論’’的方式將人描述為一個’’適應系統’’。 Roy’s Model在護理過程的運用： 第一層次評估 （一）生理模式 項目 主觀資料 客觀資料 解釋 氧 合 與 循 環 評估重點： （1）呼吸： 過去有無呼吸道疾病，呼吸是否感覺順暢，是否有不適主訴 （2）循環： 過去有無循環問題， 是否感覺四肢麻木或疼痛 胸部外觀，呼吸速率，呼吸深度，有無使用呼吸輔助肌，呼吸音，呼吸途徑（胸式或腹式），聽診有無痰音，檢查數據，X-ray等 末梢循環：四肢膜端是否溫暖、、外觀顏色如何、指甲的顏色與形狀 嘴唇的顏色，下眼瞼的顏色，臉色，毛髮的生長 BP、Pulse、BT、意識狀態、檢驗值（Hb.RBC.HCT）、EKG等 正常的Pulse： 呼吸： 血壓： 體溫： 外觀方面： Brain缺氧，血管擴張，腦水腫充血，不安，躁動 故評估結果是 『適應或不適應』 項目 主觀資料 客觀資料 解釋 活 動 與 休 息 評估重點： （1）活動方面： (身體活動的型態（外觀有無肢體畸形、攣縮、姿勢） (活動量（下床次數、下床時間、下床走動的範圍、執行ADL的情形） (活動耐受力有無不足的現象（肌力測驗、運動前後P.R之變化如何） （2）休息方面： 睡眠的質：有無睡眠剝削的現象（結膜發紅，眼皮浮腫，黑眼圈，經常打哈欠，注意力不能集中，主訴疲倦，嗜睡，視幻覺，妄想等）有無服用安眠藥。 睡眠的量：一天睡眠幾小時，何時入睡，何時醒來，過去睡眠習慣。 項目 主觀資料 客觀資料 解釋 營 養 評估重點： （1）Kcal的攝取是否足夠：身高，體重，活動型態（臥床，輕，中，重度） 計算理想體重公式：20-30yrs：男：62+（BH-170）*0.6 女：52+（BH-158）*0.5 35-54yrs：男：62+（BH-166）*0.6 女：52+（BH-154）*0.5 55yrs以上：男：62+（BH-164）*0.6 女：52+（BH-152）*0.5 計算Kcal公式：理想體重*活動型態所需之熱量 （2）營養素攝取是否均衡 （3）是否有特別需求的營養，其攝入是否足夠？ 項目 主觀資料 客觀資料 解釋 排 泄 評估重點： （1）Urine：顏色，量，次數，解尿時是否疼痛，灼熱感，解尿是否順暢，有無餘尿感，有無使用藥物，on foley，過去有無泌尿道疾病，檢驗值 （2）Stool：性質，顏色，量，過去解便習慣（一天或幾天一次），解便時是否疼痛，有無使用藥物，檢驗值 項目 主觀資料 客觀資料 解釋 體 液 電 解 質 評估重點： （1）I/O是否平衡，有無極度口渴現象。 （2）有無水腫或脫水現象，皮膚的彈性，黏膜的潮濕度，體重的增減。 （3）有無loss水分的途徑。 （4）意識，定向感的程度。 （5）情緒狀態：是否憂慮不安，淡漠等。 （6）肌肉是否無力，痙攣，抽慉，四肢麻木，疲倦。 （7）電解質Deta。 項目 主觀資料 客觀資料 解釋 感 覺 評估重點： 視覺：請個案看名牌，看手指，病史等。 聽覺：經由與個案談話的距離，個案反應，病史等。 嗅覺：用有味道的東西（酒精，香水等），請個案聞，病史等。 觸覺：用棉球測試等，病史等。 味覺：由個案進食方面來評估，病史等。 疼痛感覺（急性或慢性）：個案主訴其部位，來源，何時開始，持續時間，強度，型式等，病史等。 項目 主觀資料 客觀資料 解釋 神 經 評估重點： （1）意識，定向感的程度。 （2）病史，檢驗值，反射，生命徵象。 （3）運動功能：肢體平衡程度，力量一致性，運動失調等。 （4）感覺功能：給予疼痛刺激→是否有目的的移動或沒有反應、去大腦皮直僵直等。 （5）十二對腦神經： 嗅神經：嗅覺。 視神經：視覺。 動眼神經：大部分眼球運動，瞳孔大小調