护理计划.doc

護理措施 護理診斷 護理目標 護理措施/原理 預期結果 皮膚完整性受損，與溫度傷害有關。 1:將顯示出傷口癒合的證明。 (在燒傷後立即於傷口區域2英吋處剃除毛髮以移除感染的滋生源。 (徹底清潔傷口及周圍的皮膚，以減少感染的危險性;擴創腐朽的組織以促進皮膚癒合。 (避免病童搔癢及樞弄傷口： (依病童年齡提供合適的轉移注意力的活動。 (較大的兒童：解釋理由並鼓勵合作。 (較小的兒童：監督病童的活動。 (維護對傷口的照護，以避兔損傷上皮層及肉芽組織。 (提供高熱量、高蛋白質的餐飲及點心，以符合因新陳代謝及分解代謝增加所需 要的蛋白質及熱量。 (預防感染，因感染會延遲傷口癒合及使部份厚度燒傷惡化成全層燒傷。 (服用補充性維生素及礦物質:維生索A、B、C、鐵、及鋅，以促進傷口癒合及上皮形成。 (在燒傷的耳朵加襯整，以預防至軟骨的血流灌注減少而造成組織壞死。 (監測傷口感染的徵象與症狀，以確保對感染的確認及治療。 (將每個手指頭及腳趾頭分開包裹，以避免因長時間接觸而造成組織粘連。 傷口癒合，且沒有損傷或發炎的證據。 2：將維持皮膚移植完整性。 (．協助病童擺位，以減少植皮部位的機械性鬆動。 (．如果必要可給予約束，以預防植皮鬆脫。 。如果需要保護植皮，應維持夾板及敷料的使用。 ．觀察植皮處是否有血腫/液體的堆積 ; 抽吸或擠壓液體，以確保植皮與皮膚基 層密合。 皮膚移植保持完整。  護理診斷 護理目標 護理措施/原理 預期結果 疼痛，與皮膚創、、治療有關。 疼痛將可減少到病童可接受的程度。 ．評估是否需要使用藥物。 ．明確知道燒傷的疼痛常常是令人崩潰、吞噬、及無法壓抑的。 ．儘量採伸展的姿位， 以減少因伸展活動而引起的疼痛。 ．執行主動及被動運動，以減少擊縮發生。 ．減少因躁動不安引起的疼痛。 ．觸摸/撫摸沒有燒傷的部位，以提供身體的接觸及增加舒適。 ．施行適當非藥物疼痛減輕方法之技巧 (請參閱第21章的 「疼痛評估」 部分) 。 ．在具疼痛的治療程序中，讓病童有控制權及可以預期 。 ．能預料何時需要疼痛藥物及在疼痛發作之前給藥，而且定時給予，以預防疼痛復發。 ．病童表現出疼痛減輕到可以接受的程度。  護理診斷 護理目標 護理措施/原理 預期結果 皮膚完整性受損，與溫度傷害有關。 1:將顯示出傷口癒合的證明。 在燒傷後立即於傷口區域2英吋處剃除毛髮以移除感染的滋生源。 (徹底清潔傷口及周圍的皮膚，以減少感染的危險性;擴創腐朽的組織以促進皮膚癒合。 (避免病童搔癢及樞弄傷口： (依病童年齡提供合適的轉移注意力的活動。 (較大的兒童：解釋理由並鼓勵合作。 (較小的兒童：監督病童的活動。 (維護對傷口的照護，以避兔損傷上皮層及肉芽組織。 (提供高熱量、高蛋白質的餐飲及點心，以符合因新陳代謝及分解代謝增加所需 要的蛋白質及熱量。 (預防感染，因感染會延遲傷口癒合及使部份厚度燒傷惡化成全層燒傷。 (服用補充性維生素及礦物質:維生索A、B、C、鐵、及鋅，以促進傷口癒合及上皮形成。 (在燒傷的耳朵加襯整，以預防至軟骨的血流灌注減少而造成組織壞死。 (監測傷口感染的徵象與症狀，以確保對感染的確認及治療。 (將每個手指頭及腳趾頭分開包裹，以避免因長時間接觸而造成組織粘連。 傷口癒合，且沒有損傷或發炎的證據。 2：將維持皮膚移植完整性。 (．協助病童擺位，以減少植皮部位的機械性鬆動。 (．如果必要可給予約束，以預防植皮鬆脫。 。如果需要保護植皮，應維持夾板及敷料的使用。 ．觀察植皮處是否有血腫/液體的堆積 ; 抽吸或擠壓液體，以確保植皮與皮膚基 層密合。 皮膚移植保持完整。  護理診斷 護理目標 護理措施/原理 預期結果 疼痛，與皮膚創、、治療有關。 疼痛將可減少到病童可接受的程度。 ．評估是否需要使用藥物。 ．明確知道燒傷的疼痛常常是令人崩潰、吞噬、及無法壓抑的。 ．儘量採伸展的姿位， 以減少因伸展活動而引起的疼痛。 ．執行主動及被動運動，以減少擊縮發生。 ．減少因躁動不安引起的疼痛。 ．觸摸/撫摸沒有燒傷的部位，以提供身體的接觸及增加舒適。 ．施行適當非藥物疼痛減輕方法之技巧 (請參閱第21章的 「疼痛評估」 部分) 。 ．在具疼痛的治療程序中，讓病童有控制權及可以預期 。 ．能預料何時需要疼痛藥物及在疼痛發作之前給藥，而且定時給予，以預防疼痛復發。 ．病童表現出疼痛減輕到可以接受的程度。  護理診斷 護理目標 護理措施/原理 預期結果 潛在危險性感染，與裸露皮膚、出現病理性有機物，及免疫反應有關。 將表現出沒有受到感染。 ．根據單位的常規施行及維持慰染控制預防。 ．醫護及訪客成員要確時徹底洗手，以將暴露於感染源之可能性減至最低。 ．在處理傷口環境區域時，穿戴乾淨或菌的衣服、