肝衰竭和人工肝研究进展.doc

肝衰竭诊疗进展 浙江大学医学院附属第一医院 传染病诊治国家重点实验室 李兰娟 肝衰竭是在多致病因素作用下，肝脏在短期内发生大块或亚大块坏死所致的肝脏功能衰竭综合症，主要表现为凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等复杂的临床症候群。肝衰竭的发生机制尚不十分清楚，其死亡率高，治疗仍是世界性难题。2006年中华医学会感染病分会及肝病学分会联合推出了《肝衰竭诊疗指南》，但临床应用上仍有误诊误治的情况发生。近年来，肝衰竭在研究方法学及治疗方面取得了一些进展，代谢组学作为系统生物学的一个很重要的研究方法，为后组学时代服务于肝衰竭的研究提供了一个全新的技术平台。人工肝技术也日趋成熟，也广受医学界的热宠，作为治疗肝衰竭的重要手段。 一、肝衰竭诊断进展 1 肝衰竭定义变迁 1970年，Trey等提出“暴发性肝衰竭(Fulminant hepatic failure, FHF)”的概念，认为其是一种具有潜在可逆性的综合征，其定义包括既往没有肝病史，出现首发症状8周内发生肝性脑病，由严重肝损害所致。该标准的不足之处包括从何时（首发症状或黄疸）开始计算至肝性脑病发生的时间不明确，凝血酶原时间（PT)、颅内压测定等与肝衰竭预后密切相关的指标未被纳入肝衰竭的诊断标准，印度和亚洲一些国家描述的亚急性肝衰竭并不符合与西方国家所提出的FHF的经典定义或亚型等。在此后，多位学者陆续对该定义作了一些修订。1996年，在印度召开的国际肝病研究协会专题委员会提出了新的肝衰竭标准，将急性肝病引起的肝衰竭分为“急性肝衰竭（AHF）”和“亚急性肝衰竭?(SAHF)”，AHF是起病4周内出现的肝衰竭，以肝性脑病为主要特征，SAHF是起病第5周～24周出现的肝衰竭，以腹水或肝性脑病为主要特征。该诊断的前提是既往无肝病基础。应注意的例外是，先前有肝病史，又重叠发生病毒、药物或毒物性肝炎、Wilson病等，仍可诊断为AHF。2005年美国肝病研究协会在急性肝衰竭处理意见中将急性肝衰竭定义为病程小于半年，既往无肝病基础，出现凝血功能障碍和/或肝性脑病表现[1]。在我国，病毒性肝炎引起的肝衰竭长期以来称为重型肝炎，2000年全国病毒性肝炎会议上将其分为急性重型、亚急性重型和慢性重型肝炎三种。但我国重型肝炎诊断标准尚不够完善，亦未能走向世界，进行国际交流。为适应临床工作需要，规范我国肝衰竭的诊断和治疗，中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会组织国内有关专家，于2006年制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》[2]。指南中指出肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可被分为四类：急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）））40%。 肝衰竭从诊断上并不是很难，但也有不典型临床表现导致误诊的情况，以其他疾病误诊为肝衰竭者为多，绝大多数是因为全身的系统性病变导致肝脏病变表现导致误诊为肝衰竭。近几年文献报道就有AIDS合并马尔尼菲青霉病、金葡菌败血症、伤寒、艾滋病脑病、钩体病、甲亢危象、HELLP综合征、疟疾、血色病等病首先误诊为重型肝炎（肝衰竭），但经过病程进展疾病得到再认识而确诊。尤其在肝性脑病的诊断上要注意与酒精戒断综合征、低血糖昏迷、低钠性脑病、脑出血、慢性酒精中毒Wernicke脑病、尿毒症酸中毒等鉴别，临床工作中易误诊。同时，在处理其他疾病的时候也要想到肝衰竭的可能，四川曾有报道一例以精神错乱为首发症状的急性肝衰竭，入院时以精神错乱诊为精神病，当时无黄疸、后出现进行性黄疸加深、凝血时间延长而得以诊断急性肝衰竭、肝性脑病，但因病情进展迅速抢救无效而死亡。 3 肝衰竭预后的判断 影响肝衰竭预后的因素有多种，文献报道PTA、胆碱酯酶、总胆固醇、甲胎蛋白、白蛋白、动脉血乳酸、血清Gc蛋白、铁蛋白等指标均对预后有预测价值，检测这些生化指标代表了肝衰竭的不同侧面。甲胎蛋白是肝细胞再生的标记物，铁蛋白是细胞坏死的标记物，Gc蛋白清除则与多器官衰竭的部分修复有关。除以上指标外，也有众多的预后预测模型，有代表意义的是Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分、King’s 预测系统（KCH）Selcuk等 证实，肝硬化患者的血清钠水平低，其MELD评分分值相对较高，与胆固醇、白蛋白及血小板等指标比较，血清钠水平是影响患者预后的最准确的因子。越来越多的学者已经意识到血清钠对于肝衰竭预后评估的重要性，并开始研究将MELD联合血清钠定义新的评分公式。2006年Biggins提出MELD-Na公式：MELD-Na=MELD+1.59(135-Na),其中血清钠水平以 135mEq/L为最大值，以120m