复旦大学学生家庭经济情况调查表.doc

复旦大学学生家庭经济情况调查表 （注：家庭经济困难学生如需申请助学金等需表格如实、完整填写内容： 专业（类）： 学号 寝室 手机__________ 学生本人基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 生源地 政治 面貌 入学前 户口 □城镇 □农村 家庭共同居住人口数（含本人） 毕业 学校 个人 特长 家庭基本信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 家庭所在地区是否为国家规定的贫困地区、县 家庭类型 双亲家庭（ ） 单亲家庭（ ） 父母离异（ ） 孤儿（ ） 烈属（ ） 家庭共同居住成员情况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 月收入（元） 健康 状况 影响家庭经济状况有关信息 家庭人均月收入 （元）。学生已获资助名称、金额及时间 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 家庭经济情况描述 父 亲 单 位 证 明 兹证明我单位 同志工资总收入 元/年（平均每月收入 元）或去年农副业总收入 元/年（平均每月收入 元），其他经济来源总收入 元/年（平均每月收入 元）。 单位经办人签名 公章 年 月 日 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 母 亲 单 位 证 明 兹证明我单位 同志工资总收入 元/年（平均每月收入 元）或去年农副业总收入 元/年（平均每月收入 元），其他经济来源总收入 元/年（平均每月收入 元）。 单位经办人签名 公章 年 月 日 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 地 区 民 政 部 门 证 明 烈属、孤儿 兹证明我地区 同学 父/母基本丧失劳动能力 情况属实 家庭经济困难 特此证明。 乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称（加盖公章） 年 月 日 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 签章 以上所填内容属实。 学生本人： 以上所填内容属实。 学生家长或监护人： 班级审核意见 签字： 日期： 院系审核意见 签字盖章： 日期： 学校复核意见 签章： 日期： 注：1.此表可复印使用，亦可登录迎新系统打印。 若为大类招生的试验班学生，则在该处填写试验班名称 月收入=基本工资、奖金、各类补贴、加班费、年终奖、分红等/12个月 家庭人均月收入=家庭共同居住成员月总收入/家庭人口数 工资总收入：包括基本工资、奖金、各类补贴、加班费、年终奖、分红等 平均每月收入=工资总收入/12个月 填表日期 年 月 日 复旦大学学生工作部（处）制