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学生个别化教育计划 （ 年 月 —— 年 月） 一、学生基本资料 学生 姓名 性别 出生 日期 学校 年级 班级 班级 人数 健康 状况 主要 障碍 类别 主要 障碍 程度 伴随 障碍 鉴定 日期 鉴定 机构 父亲 教育 程度 职业 年龄 联系 电话 母亲 监护人员姓名 联系 地址 联系 电话 家庭状况 说明：共同居住的其他人员、父母婚姻状况、经济状况、家庭学习环境（独立的学习空间、负责教育的人员等）。 生长史 医疗史与康复训练史 （会爬、会走、会说话等的时间与状况。） （发现障碍的时间、主要疾病、就医情况、康复训练等，参见通报系统。） 教育史 （学前教育、小学教育、初中教育等情况。） 二、评估结果及分析 项目 子项目 评估结果 评估依据 评估日期 评估人 感 知 运 动 生 活 自 理 认 知