中国脑卒中急性期2014年指南解读-周立春.ppt

* * * * 有神经功能缺损症状的急性脑梗死 发病3-4.5h 签署知情同意书 年龄18岁或以上 （三）特异性治疗-改善脑血循环 静脉溶栓的适应症(3-4.5h) 静脉溶栓-补充相对禁忌症（3-4.5h） 1、年龄80岁 2、严重脑梗死，NIHSS25 3、口服抗凝剂，不考虑INR值 4、糖尿病+缺血性卒中史 其他同3小时内 （三）特异性治疗-改善脑血循环 特殊情况的静脉溶栓问题（待进一步研究）： 80岁以上3h内可以，3-4.5h相对禁忌 轻型、快速恢复者需要进一步研究 重症（NIHSS25,CT低密度1/3MCA供血区），静脉溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓 3月内大手术、近期心梗可考虑溶栓，但要平衡利弊，需要进一步研究（IIb,C） 多模式MRI或CT帮助选择超过4.5h但存在半暗带可以溶栓的患者 （三）特异性治疗-改善脑血循环 血管内介入治疗： （1）静脉溶栓是血管再通的首选方法 （Ⅰ级推荐，A级证据） 静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能较少时间延误 （Ⅰ级推荐，B级证据）。 （2）发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中 且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在 有条件的医院进行动脉溶栓 （Ⅰ级推荐，B级证据）（2010版II级推荐） （三）特异性治疗-改善脑血循环 (3）有后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误 （Ⅲ级推荐，C级证据） (4）机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效（Ⅱ级推荐，B级证据），但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的Ⅱ级推荐，C级证据） （三）特异性治疗-改善脑血循环 （5）对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据） （6）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（Ⅲ 级推荐，C级证据） （三）特异性治疗-改善脑血循环 抗血小板-推荐意见： （1）不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/日（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-325mg/日） （2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 小时后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据） （3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗 血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据） （4）轻型卒中/TIA的双重抗血小板问题：见二级预防指南 （三）特异性治疗-改善脑血循环 抗血小板-推荐意见： （4）轻型卒中/TIA的双重抗血小板问题： CHANCE 研 究是首个关注 TIA 和小卒中急性期的研究。纳 入5170 例 TIA 或 小 卒 中 患者，一半患者给予双抗治疗， 连用 3 周后停用阿司匹林，单用氯吡格雷治疗 9周，3 个月的抗血小板治疗使患者卒中复发风险降低32% ，全身血管事件发生率降低 31% 。在安全性方面， 并未增加任何出血风险。 （三）特异性治疗-改善脑血循环 抗凝-推荐意见 （1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据） （2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据） （3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据） （4）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（Ⅱ级推荐，B级证据）新推荐 （5）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（Ⅱ级推荐，B级证据）新推荐 （三）特异性治疗-改善脑血循环 24个随机对照试验共23,748例患者，结果显示： 抗凝药治疗不能降低随访期末病死率 抗凝药治疗不能降低随访期末的死亡或残疾率 抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状 性颅内出血率增加抵消 抗凝治疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但也被症状性颅内出血率增加抵消 心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死、进展性卒中等特殊亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗效 脑卒中急性期抗凝药物RCT的Cochrane系统评价 Sandercock PA. Cochrane Database Syst Rev, 2008, Issue 4 心源性卒中的抗凝问题： 是否抗凝？急性期多数情况不推荐，二级预防可用 何时开始抗凝？ 心源性脑栓塞开始抗凝时机的问题尚无定论 在TIA 或轻型卒中后，可以较早开始抗凝治疗； 但神经影像学显示大面积脑梗死（例如