病历书写及各项制度.ppt

病历书写规范及医院科室制度陈秋燕 医疗文书的完成时间 危重病人抢救记录（6小时内） 首次病程记录（8小时内）?? 入院记录（24小时内）?? 交班记录（24小时内）?? 转科记录（24小时内）?? 手术记录（24小时内）?? 死亡记录（24小时内）?? 出院记录（24小时内） 病程记录的间隔时间 危重病人：至少每天1次?? 重病人：至少2天1次?? 病情稳定的患者：至少3天1次?? 病情稳定的慢性病患者：至少5天1次?? 入院头三天内每天记录病程 住院病历内容 患者一般情况 主诉 现病史 既往史、个人史、过敏史、婚育史（女性月经史）家族史 体格检查 专科检查 辅助检查 诊断 诊断的书写 确诊后入院者，应写“诊断”。?? 未确诊入院者（需写诊疗计划），应写“初步诊断”，确诊后加“最后诊断”（用红色笔） 住院或出院诊断与入院诊断完全不符，应加“修正诊断”（用红色笔）?? “初步诊断”的书写要严谨 首次病程记录 病例特点（患者年龄，主诉，特殊家族史及既往史，专科检查，辅助检查） 诊断及鉴别诊断 诊疗计划 病程记录的内容 目前患者治疗情况，主要症状，检查肿瘤情况，辅助检查结果及意义（主要内容） 详细记录上级医师的查房意见?? 治疗方案的理由、效果和不良反应?? 更改治疗计划的动因?? 增减或更改医嘱的理由?? 记录各种诊疗措施的操作过程?? 与病人谈话的内容和他们的意见 常用的记录 转科记录：转入和转出记录 阶段小结（每月一次） 会诊记录 抢救记录 24小时内出入院记录 医嘱要求 无双证必须上级医师签名 化疗医嘱注意计量及用药时间，有无化疗适应症禁忌症。 注意抗生素、激素的使用 三级查房 入院48小时内有主治医师的查房记录?? 每周2 次主治医师的查房记录?? 每周1 次主任医师的查房记录?? 所有病程记录都有主治以上医师签名 医疗文书的注意事项 记录前后矛盾?? 记录与病人的实际情况不符?? 病程记录的连续性 病案书写的基本要求?? 真实、准确、及时、完整?? 用蓝黑墨水或碳素墨水书写病案?? 修改错字时应用双线划在该错字上，禁止刮、粘和涂?? 禁止篡改病历 主要制度 首诊负责制度 三级医师查房制度 疑难病例会诊制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 单病种诊疗规范制度 课外阅读学习 实用临床放射肿瘤学 肿瘤放射治疗学 鼻咽癌 鼻咽癌研究 临床肿瘤学 掌握 间接鼻咽镜、电子鼻咽镜、鼻内窥镜 急症处理：前后鼻孔填塞，药物处理 鼻咽癌诊断、鉴别诊断 鼻咽癌常用化疗方案 鼻咽癌放疗，二维勾画靶区，了解CT-sim,三维及调强系统 鼻咽癌复发转移的处理 任务 执业医师考试 大型设备上岗证考试 考博 专业技能操作考试 要求 健康最重要，其余都次要。 学习要充实，生活要丰富，心态要平和。 既要严谨，也要活泼。 了解广州，理解朋友，谅解病人。