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附件1 宁夏青年科技人才托举工程人选申报书 （单位推荐） 申 报 人： 　 专业及类别： 　 工作单位： 　　　　　 推荐单位（盖章）： 　 宁夏回族自治区科学技术协会制 填 写 说 明 1.此表由申报人填报。 2.填写本表前，请认真阅读申报资格条件。 3.申请表填写需一式三份，可以复印，小四号仿宋体字填写。 4.本申请书各项内容须如实详细填写，无此项内容则填“无”。 5.单位名称需填写全称，电话等联系方式要准确无误。 6.正反打印。 人 选 基 本 情 况 姓 名 性别 民族 出生日期 政治 面貌 籍贯 毕业院校及专业 学历 学位 参加工作时间 专业技术职称/职业资格 工作单位及职务 联系办法 通讯地址 邮政编码 单位类别 （1高校2科研院所3企业4其他） 从事专业（一级学科） 教育经历（从大学填起，包括国外教育经历） 起止年月 学 校 专 业 主要专业工作经历（含国外研究工作经历） 起止年月 工作单位 职 务 职 称 国内外学术团体任职情况 起止年月 学术团体名称 职 务 获奖和获基金资助情况 年 度 奖励种类 获奖（基金）项目名称 等次 排名 代表论文和著作 题 目 发表时间 刊物名称 国 别 科研工作基本情况及主要成果（限500字） 正在（拟）从事的科研项目概况（限500字） 培养导师有关情况和培养方向 导师姓名 性 别 出生年月 专业方向 职 务 职 称 工作单位 联系方式 导师主要业绩成果（300字以内）： 培养方向、重点和预期（400字以内）： 培养导师签名： 年 月 日 本人承诺 本人对以上所填内容真实性负责，无涉密内容。 申报人签名： 年 月 日 工作单位意见 申报人材料真实、准确，无涉密内容。 负责人盖章（签名）： （盖 章） 　年 月 日 推荐单位意见 负责人盖章（签名）： （盖 章） 　　　 年 月 日 自治区科协 意见 　　　　　　 （盖 章） 　　　　　　年 月 日 - 8 -