市外就医常见问答.doc

市外就医常见问答 一、参保人需要到市外医疗机构住院，应办理什么手续？ 答：目前有两种方式可办理市外就医： （一）方式一：经市内医院转院 参保人在入住市外定点医院前，先持区属以上定点医疗机构出具的转院备案表、身份证、病历等相关资料向社保各办事处申请，经社保核准后再入住市外定点医院（急、危、重病人可先行转院，同时委托他人自转院之日起5个工作日内补办上述申请手续），出院方可办理报销手续。 （二）方式二：直接向社保申请市外住院 参保人未经区属以上定点医疗机构转院的，可由本人或委托他人提供身份证、病历、诊断证明等相关资料，直接向社保各办事处申请市外住院，经社保核准后入住所申请市外医院的（因急、危、重症疾病住院的，可委托他人自入院之日起5个工作日内补办上述申请手续），出院方可办理报销手续。 注意，参保人未按上述两种方式办理相关手续，自行到市外医疗机构就医的，发生的医疗费用不予报销。 （三）“方式一”与“方式二”的医保支付比例 1.“方式一”的支付比例： 职工医保：纳入职工医保基金支付范围的市外定点医院住院费用，按市内同等级定点医院的支付比例支付。 居民住院医保：纳入居民住院医保基金支付范围的市外定点医院住院费用，按三级医院45%，二级医院65%，一级医院80%支付。 2.“方式二”的支付比例： 职工医保：在市外定点医院住院的，纳入职工医保基金支付范围的费用按市内同级定点医院支付比例的70%支付；在市外非定点医院住院的，纳入职工医保基金支付范围的费用按市内同级定点医院支付比例的50%支付。 居民住院医保：在市外定点医院住院的，纳入居民住院医保基金支付范围的费用按三级医院35%，二级医院55%，一级医院70%支付；在市外非定点医院住院的，纳入居民住院医保基金支付范围的费用按三级医院30%，二级医院45%，一级医院55%支付。 二 、我区哪些医疗机构具备资格出具上述“方式一”要求的《转院备案表》？ 答：以下医疗机构具备资格:区第一人民医院、区中医院、区妇幼保健院、区伍仲珮纪念医院及同江医院。 三、办理市外就医申请手续的地点？ 答：可在法定工作日到顺德区内各镇（街）社保办事处办理。 四、如果在异地紧急患病住院，来不及向社保提前申请办理怎么办？ 答：因急、危、重症疾病住院的，可委托他人自入院之日起5个工作日内持参保人的身份证、医院诊断证明、急诊（抢救）病历等补办转诊（院）核准手续。 五、如果已经办理转诊(院)核准手续，但又改期市外就医，是否需要重新申请？ 答：转诊(院)核准手续自核准之日起一个月内有效，参保人超过一个月未在所核准的医疗机构办理入院手续的，须重新申请办理核准手续。 六、参保人市外就医在入院前须提前向社保申请的政策依据是什么？ 答：《佛山市居民住院基本医疗保险办法》（佛府办[2013]40号）“第十四条”、《佛山市职工基本医疗保险办法》（佛府办[2013]50号）“第二十一条”和佛山市医疗保险待遇核发经办业务管理规程》（佛社保[2013]36号)“第二条”要求，参保人未经社保机构核准，先行到市外医疗机构住院的，发生的医疗费用不予支付。 各镇（街道）社保办事处联系方式 大 良 大良街道新基三路22号之8 容 桂 容桂街道桂洲大道中44号 伦 教 伦教街道新成路御景坊7座13号铺 勒 流 勒流街道建设西路102号 陈 村 陈村镇永宁路宏富楼10-17号 北 滘 北滘镇三乐东路5号首层之一（即交警中队旁） 乐 从 乐从镇兴乐路163号行政服务中心三楼 龙 江 龙江镇人民北路锦屏楼28号 杏 坛 杏坛镇河北六路南18号 均 安 均安镇建安路6号 顺德区社会保险基金管理局网站： 电话：12345 本办事指南根据以下政策文件制定： 1 《佛山市职工基本医疗保险办法》（佛府办〔2013〕50号) 2 《佛山市医疗保险待遇核发经办业务管理规程》