2型糖尿病患者健康管理服务规范解读(二).docVIP

窗体顶端 2型糖尿病患者健康管理服务规范解读（二） 齐玉生 ???北京市第六医院 （一）2型糖尿病筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖， 并接受医务人员的生活方式指导。 2型糖尿病高危人群是指存在遗传因素、肥胖（尤其腹部或内脏性肥胖）、少动、老龄、感染（胰腺或胆道感染等）、精神应激、饮酒、吸烟心脑血管疾病的人群。 【我的笔记】 过度肥胖者容易发生糖尿病，尤其是腹部或内脏性肥胖，容易出现胰岛素抵抗，使胰岛B细胞不得已代偿性增加胰岛素分泌。少动使得摄入的热量转化为油脂存储起来，同样诱导胰岛素抵抗。 人口老龄化使胰腺、胆道感染等疾病患病风险增加，精神应激也会诱发胰腺损伤，大量饮酒、吸烟和心脑血管病疾病都是发生2型糖尿病的高危因素。 【我的笔记】 2型糖尿病患者随访 要求：对确诊2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供4次免费空腹血糖检测，至少4次面对面的随访，并填写一定的表格。每年至少4次面对面的随访，不可电话随访、网络随访、信访。 内容1：测量空腹血糖和血压并评估是否存在危急症状。 【我的笔记】 216.7mmol/L或＜3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；糖尿病酮症酸中毒（主要表现为意识改变，呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红）；持续性心动过速（心率＞100次/分钟）、体温超过39℃或有其他的突发异常情况，如视力骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常；或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊；对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。 【我的笔记】 1详解：2型糖尿病患者血糖过高或过低均可出现危急情况，过高时脂肪动员，体内产生大量酮体，可诱发糖尿病酮症酸中毒。血糖过低时，由于大脑极其依赖葡萄糖作为供能物质，所以低血糖时中枢神经系统供能可出现不可逆性损伤。糖尿病酮症酸中毒时机体处于代谢性酸中毒状态，呼吸中枢代偿性兴奋性升高，表现为大而深的呼吸，严重者伴有意识障碍。糖尿病患者自身抵抗力较低，加之葡萄糖是细菌的良好培养基，因此容易出现感染并发症，而且一旦发生感染，细菌容易繁殖，容易进展为败血症。糖尿病引起视网膜小动脉病变，如果糖尿病晚期视网膜动脉严重硬化狭窄，或形成血栓可使部分动脉突然闭塞或引起出血，视力骤降，属糖尿病危急情况。妊娠期糖尿病血糖控制不佳，直接影像胎儿能量供应，分娩时其风险加大。 【我的笔记】 2：询问患者的病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 内容3：了解患者服药情况，包括服药名称、剂量和用法等。 内容4：根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。 【我的笔记】 7.0mmol/L）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访；其次，对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访；最后，对连续2次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 【我的笔记】 5：对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并在下一次随访时评估进展；告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 【我的笔记】 2型糖尿病患者的全面健康检查 2型糖尿病患者每年至少要进行1次全面的健康检查，可以与随访相结合。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。还包括血脂、肝肾功、B超、心电图、颅脑CT等。 对老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查，具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。这不仅有利于早期发现老年性痴呆和老年性精神病，也有助于制定个体化综合治疗策略。 【我的笔记】 1. 糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化症是糖尿病微血管病变之一，也是糖尿病并发症主要死亡原因之一，特别是2型糖尿病。糖尿病肾病的发生发展可分5期，Ⅰ期为糖尿病初期，表现为肾小球高灌注，肾小球滤过率升高，肾小球内压增加；Ⅱ期表现为肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率多在正常范围，或呈间歇性增高，尿蛋白阴性；Ⅰ期和Ⅱ期的病理改变是可逆的，一旦进展到Ⅲ期则病理改变不可逆。Ⅲ期即早期肾病，主要表现为微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率持续在20~199μg/min，正常人尿白蛋白排泄率＜10μg/min；Ⅳ期为临床肾病，