（市政公用及配套专业工程、地质灾害治理工程、其他工程-.doc

深圳市光明新区建设工程施工许可申请表 （市政公用及配套专业工程、地质灾害治理工程、其他工程） 项目名称 工程名称 项目是否第一次申办施工许可证 □是 □否 申请单位（应包含所有建设单位） 法定代表人 身份证号码 建设单位项目负责人 联系电话及移动电话 申请经办人 姓 名 联系电话 传 真 移动电话 规划许可证明文件 □建设用地规划许可证 证件号码 □建设工程规划许可证 证件号码 □地质灾害治理工程计划的函 批文号码 施工图设计文件审查合格意见书 本次施工工程的施工图设计文件审查合格意见书 编号 □燃气专业工程施工图审查合格意见书 编号 □（高边坡）支护设计文件审查合格意见书 编号 发包方式 施工发包方式： □已在交易中心公开招标 □已在交易中心邀请招标 □直接发包 监理发包方式： □已在交易中心公开招标 □已在交易中心邀请招标 □直接发包 建设单位 质量主任 姓名 建设单位 安全主任 姓名 身份证号 身份证号 移动电话 移动电话 施工单位 质量主任 姓名 施工单位 安全主任 姓名 身份证号 身份证号 移动电话 移动电话 施工单位 联系人 移动电话 建造师 执业注册号 移动电话 监理单位 联系人 移动电话 项目总监 执业注册号 移动电话 勘察单位 联系人 移动电话 设计单位 联系人 移动电话 审图机构 联系人 移动电话 总投资 （万元） 结 构 资金来源 政府 %；国有 %；集体 %；私营 %；外资 %；其他 % 本次发包 工程级别 □一级 □二级 □三级 合同造价 （万元） 本次发包工程需用水泥总量 （吨） 本次发包工程需用混凝土总量 （立方米） 工程地址 合同开工日期 合同竣工日期 本次申请工程专业范围：（下列项内容将记入施工许可证，请认真填写，并与招标范围、施工合同、施工图纸等保持一致。） 七通一平工程 □ 万平方米 电信管道工程 □ 米 挡墙护坡工程 □长： 米宽： 米高： 米 电力管道工程 □ 米 软基处理工程 万平方米 污水处理厂及配套工程 □ 立方米/d 水厂及配套工程 立方米/d 污泥处理厂及配套工程 □ 立方米/d 其它 □ 申请单位承诺： 本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如有任何虚假，受理机关可终止审理；如因虚假材料引致法律责任，概由申请单位承担，与受理机关无关。 （所有建设单位的法定代表人均应签字并加盖单位公章） 建设单位1（盖章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日 建设单位2（盖章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日 建设单位3（盖章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日 注： 本表一式两份，由建设行政主管部门和质量安全监管部门留存。