2017年长春市科技企业孵化器建设项目申报书-附件2.doc

附件2： 长春市科技企业孵化器建设计划申报书 申报单位: （盖章） 单位地址: 联 系 人: 办公电话/手机: 填报日期: 年 月 日 长春市科学技术局制 二〇一六年十二月 申报单位情况 单位 名称 成立时间 主管 单位 注册资金（万元） 负责人 情况 姓名 性别 出生年月 学历 电话 传真 孵化器资金情况（至2016年底） 投资总额 至2016年底 政府投资 社会投资 自筹资金 贷款 单位： 万元 孵化器资产状况 （万元） 固定资产 原值 至2016年底 新增值 固定资产净值 流动资产总额 无形资产 长期投资 年末 负债 孵化资金总额 孵化器管理人员状况 人员总数 至2016年底 博士 硕士 本科 大专 其他 孵化器总收入来源 总收入 至2016年底 综合服务收入 投资收入 成果转让收入 其他收入 净利润 上缴税金总额 2016年度 （万元） 孵化场地使用状况（万平方米） 已建场地总面积 其中 待建场地用房 办公用房 企业用房 服务用房 其他 孵化器孵化企业 状况 在孵 企业数 高新技术 企业数 2016年新增企业数 在孵企业人员数 大专 以上 留学 人员 2016年底 在孵企业行业 分布状况 电子信息 先进制造 生物医药 新材料 节能环保 现代农业 其他 （单位：家） 在孵企业 经济状况 总收入 工业 总产值 工业 增加值 高新技术产品产值 高新技术 产品增加值 净利润 上缴 税金 2016年度（万元） 孵化企业贡献 情况 毕业企业 累计数 2016年度 毕业企业数 毕业企业累计就业人数 毕业企业累计 销售收入 （万元） 毕业企业累计工业总产值 （万元） 在孵企业高新技术产品研发 和专利 科技研发项目数量（项） 在孵企业研发经费主要来源 自主研发产品数量 专利 申请数 专利 授权数 发明专利授权数 政府 资金 企业 资金 自有 资金 其它 渠道 申报单位意见 负责人（签章）： 单位（公章） 年 月 日 县（市）区、开发区推荐部门意见 负责人（签章）： 单位（公章） 年 月 日 市科技主管部门意见 负责人（签章）： 单位（公章） 年 月 日 附件清单 1、《科技企业孵化器申报书》（见附件2）； 2、单位的营业执照复印件（验原件）； 3、法定代表人身份证复印件（验原件）； 4、孵化场地证明材料和孵化场地功能划分图（采取租赁、合作等方式形成的孵化场地，需提供产权方产权证明和相关协议文件）； 5、孵化企业（项目）和毕业企业（项目）情况表，包括自主知识产权清单、人员清单及有关证明材料； 6、孵化器运营管理团队人员清单、接受孵化器专业培训的管理人员清单及证明材料； 7、开展包括创业咨询、辅导和技术、金融、管理、商务、市场、国际合作、知识产权、法律和项目路演等方面服务的说明和证明材料； 8、所聘任创业导师的清单及聘任协议，以及其他相关的证明材料； 9、所设立的孵化基金的章程、验资证明、投资案例、投资合同等有关证明材料； 10、其他需提供的证明材料；