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兽药GSP申请表格 附录1： 《广东省兽药经营质量管理规范》 检查验收申请书 申请企业名称： 　　　 （公章） 申 请 日 期： 　　　年 　　 月 　 日 受 理 部 门： 　　　　　　　　　 受 理 日 期： 　　 年 　 月　 　 日 填报说明 1.申请书应为原件，用钢笔、签字笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。 2.报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历证明、专业技术职称证书以及质量管理人员上岗证书的复印件。 3.检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。 广东省兽药GSP检查验收申请书 企业名称 经营场所地址 经营场所面积 平方米 仓库地址 仓库面积 平方米 经 营 方 式 经 营 范 围 经 济 性 质 开办时间 职工总数 年平均 销售额 （万元） 法定代表人 （企业负责人） 职务 学历/技术职称 质量负责人 职务 学历/技术职称 质量管理 机构负责人 职务 学历/技术职称 联 系 人 电 话 传 真 电脑设备 有□ 无□ 企 业 基 本 情 况 （可附页） 地级以上市或县级兽医行政管理部门受理意见 年 月 日（公章） 注：1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。 2. 经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、 原料药、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉 药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品）， 以及兽用生物制品等。 3. 经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业。 4. 企业所属非法人分支机构的，应另表说明。 广东省兽药GSP检查验收申请书 （兽用生物制品经营企业） 企业名称 经营场所地址 经营场所面积 平方米 仓库地址 仓库面积 平方米 经 营 方 式 经 营 范 围 经 济 性 质 开办时间 职工总数 年平均 销售额 （万元） 法定代表人 （企业负责人） 职务 学历/技术职称 质量负责人 职务 学历/技术职称 质量管理 机构负责人 职务 学历/技术职称 联 系 人 电 话 传 真 电脑设备 有□ 无□ 液氮罐 个 冷库容积 立方米 企 业 基 本 情 况 （可附页） 地级以上市兽医行政管理部门初审意见 年 月 日（公章） 省级兽医行政管理部门受 理 意 见 年 月 日（公章） 注：1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。 2. 经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、 原料药、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉 药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品）， 以及兽用生物制品等。 3. 经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业。 4. 企业所属非法人分支机构的，应另表说明。 附录2： 企业人员情况一览表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务/岗位 所学 专业 学历 技术 职称 备注 注：1. 填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。 2. 质量负责人、质量管理人员、验收人员、养护人员等应在职务/岗位一 栏中注明。 3. 质量管理人员参加县级以上兽医行政管理部门的培训、考核情况 应在备注栏中注明。 附录3： 企业经营设施、设备情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 营业场所及辅助、办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 兽药储存用仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷库容积 阴凉库面积 常温库 面积 特殊管理兽药专库面积 设施、设备 货架、柜台 避光、通