诊断学(05级专升本)400-620(pm)-.ppt

诊断学 上海交通大学医学院附属 仁济医院内科 上海市消化疾病研究 范竹萍 诊断学 基本检查 一般检查 问诊 病史书写 诊断方法 诊断的目的 正确认识疾病 不断提高诊断疾病的能力和水平 诊断的步骤 1.病史搜集 病史采集 体格检查 一般检查(全身状态,皮肤,淋巴结) 各系统检查 实验室及其他检查(器械,影像学) 2.病史分析 3.验证和修正诊断 诊断的步骤 1.病史搜集 病史采集(问诊) 体格检查 一般检查(全身状态,皮肤,淋巴结) 各系统检查 实验室及其他检查(器械,影像学) 2.病史分析 3.验证和修正诊断 问诊inquiry 是病史采集的主要手段 是诊治患者的第一步 全面系统的问诊和重点问诊 问诊inquiry 问诊的内容 问诊的方法与技巧 重点问诊的方法 特殊情况的问诊 问诊的内容 1.一般项目(general data) 2.主诉(chief complaint) 3.现病史(history of present illness) 4.既往史(past history) 5.系统回顾(systems review) 6.个人史(personal history) 7.婚姻史(marital history) 8.月经史(menstrual history),生育史(chindbearing) 9.家族史(family history) 问诊的内容(1.一般项目) 姓名,性别,年龄,籍贯,出生地,民族,婚姻,通讯地址,电话号码,工作单位,职业,入院日期,记录日期,病史陈述者,可靠程度 问诊的内容(2.主诉) 本次就诊最主要的原因和持续时间 应用一二句话概括 主诉举例 发热及干咳1个月,右肺上中下野片状阴影,心包积液,左心房内实质肿块状 发热及干咳1个月 腹痛,腹胀伴呕血,便血 间断腹痛,腹胀伴呕血,便血40余日 多神经炎,器官增大,阳痿,高γ球蛋白血症,皮肤色素沉着,蛋白尿 进行性双下肢无力,蛋白尿1年,四肢肌肉萎缩1个月 咳嗽,发热,乏力,肌肉酸痛 咳嗽50日, 加重伴发热40日 问诊的内容(3.现病史) 起病情况与患病的时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况(二便,食欲,睡眠等) 起病情况与患病的时间 起病急骤(小时,分钟) 起病缓慢(年,月,日) 患病时间(按时间顺序询问,首发症状的时间) 问诊的内容(3.现病史) 起病情况与患病的时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况(二便,食欲,睡眠等) 主要症状的特点 主要症状的部位,性质,持续时间和程度 缓解和加剧因素 问诊的内容(3.现病史) 起病情况与患病的时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况(二便,食欲,睡眠等) 病因与诱因 病因(外伤,中毒,感染) 诱因(天气变化,环境改变,情绪,起居饮食失调等) 问诊的内容(3.现病史) 起病情况与患病的时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况(二便,食欲,睡眠等) 病情的发展与演变 主要症状的变化 新症状的出现 问诊的内容(3.现病史) 起病情况与患病的时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况(二便,食欲,睡眠等) 伴随症状 是鉴别诊断的依据 可能的并发症 阴性表现的意义 问诊的内容(3.现病史) 起病情况与患病的时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况(二便,食欲,睡眠等) 诊治经过 接受的诊断措施及结果 使用的药物相关信息 问诊的内容(3.现病史) 起病情况与患病的时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况(二便,食欲,体重和睡眠等) 病程中的一般情况 精神,体力状况 食欲 睡眠 体重 大小便 问诊的内容(3.现病史) 起病情况与患病的时间 5分 主要症状的特点 10分 病因与诱因 10分 病情的发展与演变 10分 伴随症状 5分 诊治经过 5分 病程中的一般情况(二便,食欲,睡眠等) 5分 问诊的内容(4.既往史) 不要和现病史发生混淆 居住和生活地区的主要传染病和地方病史 外伤,手术史 预防接种史 药物,食物过敏史 问诊的内容(5.系统回顾) 呼吸系统 循