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上海市社会保险基础知识　 社会保险与商业保险的区别 实施方式不同: 社会保险是强制保险;商业保险是自愿保险。 经营主体不同: 社会保险由政府经办；商业保险由保险公司经办。 保费设定方式不同： 社会保险的保险金额由国家统一规定,只保证基本需 求；商业保险的保险金额由投保人缴费能力和被 保险人的保险需求决定。 权利与义务的对等关系不同： 社会保险对于每个个人来说权利与义务不太对等， 强调“社会公平”；而商业保险是一种合同契约行为， 权利和义务相对对等，强调“个人公平” 。 社会保障体系的构成 社会保险：面向广大劳动者 社会救助：面向贫困者 社会福利：面向全体居民 社会优抚：面向军人及军烈属 社会保险体系的主要元素 （1）养老保险 （2）医疗保险 （3）失业保险 （4）工伤保险 （5）生育保险 构成社会保险体系的主要元素 （1）养老保险: 是国家和社会根据一定的法律和法规,为解决劳动者在达到国家规定 的解除劳动义务的劳动年龄界限,或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后的基本生 活而建立的一种社会保险制度。 （2）医疗保险: 是劳动者因疾病、负伤或生育需要治疗时,由国家或企业向其提供必 需的医疗服务的一种制度。 （3）失业保险：是为社会成员因非本人自愿原因失去劳动机会,从而丧失正常工资收 入来源时,提供必要的物质生活保障的社会保险。 （4）工伤保险: 是对劳动者因在生产经营活动中因意外事故造成的伤、残、亡或患职 业性疾病时,提供必要的物质生活保障的社会保险。 （5）生育保险: 是为妇女劳动者因生育子女而暂时丧失劳动能力,失去正常工资收入来 源时,提供基本生活保障的社会保险。 上海市社会基本医疗保障体系 1、城镇职工基本医疗保险（城保） 2、城镇居民基本医疗保险（居保） 3、小城镇社会保险（镇保） 4、农村社会保险（农保） 5、外来务工人员综合保险（综保） 6、…… 上海市社会医疗保险　 医保政策解读 《上海市城镇 职工 基本医疗保险办法》（2000年12月1日起施行） 上海市城镇职工基本医疗保险 医 保 年 度 每年的4月1日至次年的3月31日 上海市城镇职工基本医疗保险保障对象 机关、事业单位、企业、社会团体等单位 个体工商户 自由职业者 非正规劳动组织人员 …… 上海市城镇职工基本医疗保险 单位缴费计入个人帐户部分的标准 上海市城镇职工基本医疗保险办法 老人、中人、新人的划分标准: 老人：2000.12.31前已办理退休手续 　　　(最小年龄男68岁.女58岁) 中人：2000.12.31前参加工作，2001.1.1后退休 　　中人1:1955.12.31前出生(最小年龄52岁) 中人2:1956.1.1至1965.12.31出生(52岁-42岁) 中人3:1966.1.1后出生(最大年龄42岁) 新人： 2001.1.1后新参加工作(最大年龄30岁左右) （2008.1.1起划入中人3） 医疗保险 —— 门、急诊 医疗保险 —— 住院医疗 门急诊、住院、大病对照表 示例：王先生，46岁，因肝癌入院治疗，手术费、住院费5万元，术后化疗18万元（其中进口针剂12万元），其他医保范围外的诊疗费（光疗、药疗）、药费、护理费、营养费等8万元，共花费31万元。 医保政策解读 《上海市城镇 居民 基本医疗保险试行办法》（2008年1月1日起施行） 上海市城镇居民基本医疗保险 2008.1.1 示例：王先生，46岁，因肝癌入院治疗，手术费、住院费5万元; 术后化疗18万元（其中进口针剂12万元）; 其他医保范围外的诊疗费（光疗、药疗）、药费、护理费、营养费等8万元，共花费31万元。 上海市社会基本医疗保障体系 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 小城镇社会保险（镇保） 农村社会保险（农保） 外来务工人员综合保险 …… 上海市少儿学生医疗保险 上海市城镇居民基本医疗保险试行办法(住院. 门 诊报销50%) 替代：原上海市中小学生和婴幼儿住院.门诊大病 基本医疗保障试行办法(住院.门诊大病报销50%) 红+字会少儿住院医疗互助基金(免 赔额以上报销50%) 国寿学生.幼儿平安保险(可附加住 院医疗.住院津贴.意外医疗险) 医保不报的项目——药品 《基本医疗保险药品目录》以外的所有药品，绝大多数进口特效药不在《目录》内。 “甲类目录”药品按医保规定支付；“乙类目