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不应期与心电图 心脏传导系统示意图 不应期 几乎所有心电图学的概念，现象，法则，以及复杂心电图的诊断都与不应期有关。 心肌的生理特性 自律性 兴奋性 传导性 收缩性 舒张性 前三项与电活动有关，后两项与机械活动有关。 绝对不应期 应用大于阈刺激值1000倍的刺激也不引起兴奋反应时，称为绝对不应期， 临床电生理检查时，不可能应用这么强的刺激检查病人，只能用于动物试验，称为生理学的绝对不应期。 临床心电生理学中几乎不用绝对不应期这一术语 (一)有效不应期(ERP) 1．定义:应用比阈刺激值高出2～4倍强度的刺激，不能引起兴奋反应的时期，称为有效不应期 2．持续时间200—300ms。在有效不应期中，一次兴奋反应刚刚发生后，兴奋从100％降为零。 3．与单细胞动作电位的关系:相当于单细胞动作电位的0相、1相、2相、3相的前部。 4．与体表心电图的关系 :以心室肌为例，相当于从QRS波开始一直持续到T波的前支。 图1不应期示意图 (二)相对不应期(RRP) 1．定义:用比阈刺激高2～4倍的刺激，能够引发扩布性激动反应的间期称为相对不应期。 2．持续时间50～lOOms。在相对不应期中，兴奋性逐渐从0开始恢复， 此期中，时间越早兴奋性越低，引起激动反应需要的刺激强度越高。 3．与单细胞动作电位的关系 : 相当于3相的后半部分。 4．与体表心电图的关系 以心室肌为例，相对不应期相当于T波的降支，即T波的顶峰到T波的结束 三、易颤期与超常期 (一)易颤期 1．定义:心房肌和心室肌在相对不应期开始之初有一个短暂的间期，在此期间应用较强的阈上刺激容易引发心房或心室颤动，称为易颤期(vulnerable period)。 2．发生机制:心房或心室肌的兴奋性在相对不应期恢复之初，不同部位的心肌组织或细胞群之间兴奋性恢复的快慢先后差别最大，兴奋性、不应期和传导性十分不均匀的电非同步状态(electrical asynchrony)。此时给予刺激，兴奋在某些部位易于通过，在另一些部位难以通过，发生传导延缓和单向阻滞，导致折返激动形成。如果许多折返同时出现，则形成纤维颤动。 四、不应期的影响因素 心脏组织的不应期受多种生理、病理因素的影响(图5)，例如膜电位的水平。以心室肌为例，心室肌细胞为快反应心肌细胞，在钠内流的过程中，只有当膜电位达到-60mV时才有扩布性反应的发生，称为不应期的电压依赖性。除此，还有其他影响因素。 (一)性别:女性比男性的QT间期长，不应期长。 (二)年龄:不应期随年龄的增长而增加。 (三)不同部位心肌组织的不应期:心房肌、心室肌和房室结的不应期差别较大，其中心房肌最短，房室结最长，心室肌居中。右束支比左束支长，右束支阻滞的发生率明显高于左束支阻滞与此有关。左前分支比左后分支长，使左前分支阻滞的心电图远比左后分支阻滞多见 (四)神经因素的影响 神经因素尤其是自主神经，对心肌不应期的影响较大。在心率及心动周期固定的情况下，迷走神经张力的增加可使房室结不应期增加，心房肌不应期缩短，心室不应期变化不大。 卧位性房室阻滞:是指站立时(交感兴奋)无房室阻滞，变为卧位时，迷走神经张力增加，出现二度I型或Ⅱ型房室阻滞。 迷走性房颤:易发生在休息、夜间、晚餐后，这些时段迷走神经张力增加、心房不应期缩短，因而容易发生房颤。 迷走神经末梢在心室的分布相对少，使迷走神经对心室不应期影响较小。 (五)心率对不应期的影响 心率增快、心动周期缩短时，心房肌、心室肌、预激旁路的不应期随之缩短，反之亦然，即心房肌、心室肌、旁路不应期与前心动周期长短呈正变规律。 而房室结相反，房室结不应期在心动周期缩短反而延长，使房室结不应期与前心动周期长短呈反变规律，这一特点使房室结能对过快的室上性激动起到“过筛”作用，避免过多的室上性激动下传心室，达到保护心室的作用。 六、不应期与心律失常 不应期与心律失常的关系直接而密切。一个心电周期可以看成是由兴奋期和不应期两部分组成， 不应期缩短时，则兴奋期延长，期前激动易于发生，激动的折返容易形成。 相反，不应期延长时则期前激动不易发生，单向阻滞可形成双向阻滞而使折返中断。 抗心律失常药物对心肌组织的不应期都是延长的，因而可使原有的折返环路中的单向阻滞变为双向阻滞，使折返不再发生(图10)。 除此，药物可抑制钠离子或钙离子的内流，因而可以减少异位激动的形成而达到治疗心律失常的目的。 七、不应期的测定与粗估 心脏程序刺激(心内或经食管)可以测定心房肌、心室肌及心脏全传导系统的不应期。 测定时可应用s1S2程序，也可用RS2程序，多数采用