2013年度医疗质量安概要.ppt

2013年度医疗质量安全管理工作分析报告暨2014年工作计划 医疗质量监督管理科 2014年1月22日  根据医疗质量与安全管理委员会的文件精神要求及2013年医疗质量与安全管理工作计划，结合《2013年医疗医技质量“零缺陷”考核实施细则》，医院始终以提高医疗服务质量为主题的服务理念和全心全意为人民服务的宗旨， 突出医疗质量管理，把医疗质量摆在首要位置，健全和完善医疗质量管理体系和医疗规章制度，深入扎实开展各项质量管理控制工作，为全面推进医院各项工作的发展打下坚实的基础。下面将我科2013年医疗质量管理工作做如下汇报： 一、成立院科两级考核管理组织和三级质控体系，利用管理工具，科学管理 （一）健全院科两级医疗质量检查考核体系 （二）建立健全了三级质量控制体系 （三）完善了病历质量四级质控体系 （四）利用质量管理工具，科学管理，提高医疗质量 二、全年医院部分基本指标完成情况 （一）全年医院运行部分基本指标监测 （二）住院患者医疗质量与安全部分监测指标 1.10种重点疾病的总例数、死亡例数、平均住院日、平均住院费用、平均每天住院费用 2.住院患者部分安全和权益保障类指标 三、强化医疗质量管理，进一步保障医疗安全 （一）注重医疗质量检查考核过程 1.严格落实病历书写者自我检查，科室病历 质控人员每月对在院病历进行环节质量及终末病历质量检查，将检查结果在第一时间反馈给书写病历医师，以便及时整改，起到良好的质控作用。（一级质控） 医疗质控小组每月对医疗质量工作进行自检自查、总结、并召开质控小组会议，针对存在问题及时上报医疗质量监督管理科，医疗质量监督管理科及时召开质量管理专题会议 2.病案室对归档病历,按照《病历书写基本规范》（2010年版）的书写要求及《xx医院病历质量考评方法》 严格质控,针对存在问题及时反馈我科（二级质控）。 3.医疗质量监督管理科每月对临床医技等科室的门诊病历、在院病历、存档病历和各种检查申请单、报告单、处方等进行督导检查对检查中存在的问题进行分析，及时提出整改意见并反馈到各科室(三级质控)。 4. 病案管理委员会不定期抽查病历进行全方位质控，以达到病历书写及时规范正确（四级质控）。 通过四级质控的无缝隙衔接，本年度的病历质量有了很大的提高，具体体现在以下几点： 一是规范病案首页及附页的填写，缺项、漏项、错项明显减少，签字完善，体现了三级医师负责制； 二是完善了出院记录的书写，在患者出院前，应用“日常生活量表”进行科学化评价，根据社会功能评估情况，为患者制定规范的出院后持续服务计划，包括对患者提供服药指导、心理指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项； 三是增加了风险评估记录，对每一位新入院的患者，根据风险评估制度及风险评估结果，积极为患者制定干预医嘱、干预措施，进一步的保障患者安全； 四是用心和患者或近亲属沟通交流，对患者病情、诊断、医疗措施、医疗风险、诊疗方案和替代诊疗方案等方面进行沟通，并完善了沟通时间、患者或近亲属的意见、签名、签字时间等内容，体现了患者的合法权益； 五是丰富了首次病程记录内容，根据创建等级医院实施细则的要求，在原来的基础上增加了病情评估、风险评估、疾病特点、物质使用、心理创作史等内容，结合评估结果制定科学合理的诊疗计划并由精神科高级职称医师负责审核签字，同意执行； 六是规范了上级医师查房制度及要求，上级医师查房记录具备病史、体征、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析、下一步诊疗计划，使患者获得了及时有效的治疗效果。 七是加强了住院超120天患者的管理，严格落实《住院超120天的患者管理与评价制度》和《院内外会诊管理制度》，积极开展院内多学科会诊和合并躯体疾病的联合会诊。狠抓落实，通过会诊，为患者制定最佳诊疗方案，提高了医疗质量。 从以上图表可以看出，实施细则要求年度住院病案总检查数占总住院病案总数≥70%，我院总检查数占85.03%，超出指标任务的15.03% 从以上图表可以看出，实施细则要求甲级病案率≥90%，一至四季度甲级病案率稳步上升,乙级病案率逐渐下降，我院全年甲级病案率92.2%，乙级病案率7.8%，无丙级病历。 （三）分析质量考核结果，提出整改措施 医疗质量监督管理科定期对科室医疗质量控制检查小组在医疗质量检查考核中的质量问题进行汇总、统计、分析，结合创建等级医院实施细则指出可能导致医疗质量问题的原因，组织科室主任组成QC小组进行研讨分析，针对存在问题提出整改措施，进一步规范病历书写，提高医疗质量。 三、强化“三基”、“核心制度”和“相关法律法规”培训，做好医疗质量保障工作 结合医院实际，针对“三基”、“核心制度”和“相关法律法规”，进行多层次、多方法、多举措的培训，每项培训工作做到有计划、有签到、有课件、有照片、有考核等