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台北县长期照护管理中心个案评估量表-云林县政府处平台网站
雲林縣長期照顧服務申請書
一、需要服務者基本資料 申請日期: 年 月 日
*1.姓 名: *2.出生日期:民國(1.前2.國) 年 月 日
*3.國民身分證統一編號: *4.電 話:
*5.是否為山地原住民:□0.否 □1.是 *6.性 別: □(1)男 □(2)女
*7.目前之居住狀況:□(1)獨居 □(2)固定與他人同住 □(3)輪流與他人同住 □(4)其他
*8.通訊地址: 縣/市 市/鄉/鎮 區 村/里 鄰
路/街 段 巷 弄 號 樓
9.戶籍地址:□同上
縣/市 市/鄉/鎮 區 村/里 鄰
路/街 段 巷 弄 號 樓
10.常用語言:
11.目前領有身心障礙者□否
□手冊,障別:
□證明,類別、障別: /
障礙程度(等級):□(1)極重度 □(2)重度 □(3)中度 □(4)輕度
12.社會福利身分別:【公所承辦人員請於勾選處確認並核章】
(1)最低生活費用1.5倍以下者(全額補助):
□低收入戶身心障礙者生活補助 □中低收入戶身心障礙者生活補助(1.5倍以下)
□低收入戶老人生活津貼 □中低收入老人生活津貼(1-1.5以下)
□中低收入戶老人 (1-1.5倍以下)
(2)最低生活費用1.5倍至2.5倍者(補助90%):
□領有身心障礙者生活補助(1.5-2.5倍以下)
□中低收入老人生活津貼(1.5-2.5倍)
(3)一般戶(補助70%):□一般戶老人□一般身心障礙者
13.目前是否領有政府提供之其它照顧補助費用: □(1)否 □(2)是______________
14.目前是否就業中: □(1)是 □(2)否( □有就業意願 □無就業意願□
15.目前是否住在機構:□(1)否 □(2)是,
16.目前是否在最近三個月內有住院(含急診經驗):
□(1)否 □(2)是,住院原因:
17.目前是否聘請看護幫忙照顧:
□(1)否 □(2)是 (□17a.本籍 □17b.外籍) □(3)申請中(□17c.本籍 □17d.外籍)
18.是否罹患疾病: □(1)否 □(2)是,疾病名稱:____________________________
19.欲申請服務種類:
□1.居家服務 □2.日間照顧 □3.家庭托顧 □4.居家喘息服務
□5.機構喘息服務 □6.居家護理 □7.居家職能治療 □8.居家物理治療
□9.社區職能治療 □10.社區物理治療 □11.輔具購買、租借及居家無障礙環境改善 □12.老人營養餐飲服務 □13.交通接送服務 □14.機構服務
□15.密集性照護 □16.其他
*二、申請人基本資料
1.姓 名: 2.國民身分證統一編號:
3.電 話:(H) (O) 手機
4.與需要服務者的關係或身分:
5.通訊地址: 縣/市 市/鄉/鎮 區 村/里 鄰
路/街 段 巷 弄 號 樓
*三、主要聯絡人資料
□同申請人資料
1.姓 名:
2.電 話:(H) (O)
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