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医院感染预防 与控制基础 武警广东总队医院感染控制科 洪 小 京 历次重大 医院感染事件 回顾 几例严重的医院感染暴发 事件的教训 1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤寒爆发流行，55名新生儿发病，23名死亡。 1992年某医院婴儿室发生新生儿志贺氏痢疾杆菌暴发流行。23名新生儿发病，10名死亡。 几例严重的医院感染暴发 事件的教训 1993年9、10月间发生在某市妇婴医院的新生儿柯萨奇病毒感染，44名新生儿感染，15名死亡。 几例严重的医院感染暴发 事件的教训 1998年深圳妇儿医院166例手术切口分枝杆菌感染暴发； 切口感染原因：误将新购入的2%戊二醛当作20%的浓度稀释100倍，手术室用此低浓度戊二醛浸泡手术刀片消毒。 结论：戊二醛浓度错配，导致手术器械龟分支杆菌污染，从而引起切口感染。 几例严重的医院感染暴发 事件的教训 1998年福建南平59例肌注部位偶发分支杆菌感染暴发； 2003～2004年吉林德惠市人民医院中心血库有偿供血导