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A、B、C表及填表说明 电子表卡A 精神疾病患者基本信息 一、个人信息 填表说明 病例编号 __ __ __ __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __ 6位地区号（国家统一），中间暂为00，后5位病例编号，由示范区自行统一编号并填入，一旦编号即固定不变。请将编号填入该患者以后所有的技术表中编号一栏。 姓名 性别 男，女 出生日期 ______________年________月_______日 阳历 民族 汉族，回族，藏族，苗族，彝族，壮族，满族，侗族，瑶族，白族，蒙古族，朝鲜族，其它 常用12个，加其他 身份证号 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ 18位 地区 见《用户地区对应表》 文化程度 文盲，半文盲，小学，初中，高中，中专，大专，大学，大学以上，不详 创建日期 ______________年________月_______日 在网络上显示自动生成的数据入网时间；纸版上则填写填表时间 创建者签名 完成此表信息采集者的姓名 二、婚姻和经济情况 婚姻状况 已婚，未婚，丧偶，离婚 共同居住者 父母，配偶，子女，父母配偶，配偶子女，三代同堂，兄弟姐妹 亲戚，朋友，同学，同事，无 医疗付款方式 社会基本医疗保险，商业保险，自费医疗，公费医疗