1、男39例，女6例；这个比例比较奇怪，您的研究都-第三军医大学学报.doc

呼吸机相关性肺炎胃-肺感染路径的危险因素分析与预防策略 顾怡蓉，潘 磊（北京世纪坛医院干部医疗科，北京 100038） 摘 要：目的ventilator associated pneumonia, VAP）的危险因素和预防策略。方法院科2007年月2008年1月结果结论呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）是指应用呼吸机进行机械通气48 h以上至拔管48 h内发生的肺炎，是机械通气患者常见的严重并发症，发生率为9%～70%，病死率高达20%～71%[1]。近年来，有学者研究发现胃肠道的细菌可通过多种途径影响肺的防御机能，提出了胃-肺感染路径的学说[2]。本研究对65例机械通气老年患者的临床资料进行回顾性分析，旨在提供依据院科2007年月2008年1月男例，女例；年龄±9.2）岁均其中± 6.1）d。 1.3 VAP诊断标准 机械通气48 h以上，胸片显示肺部出现新的或进展性浸 作者简介：顾怡蓉，女，江苏省江阴市人，在读硕士研究生，主管护师，主要从事临床护理工作。电话（010E-mail: guyirong@126.com 收稿日期：2009-02-25；修回日期：2009-03-19 润病灶，并具备以下2项以上表现，即诊断VAP：发热，T≥38 ℃或较基础体温升高1.0℃；外周血WBC＞10.0×109/L或＜4.0×109/L；脓性呼吸道分泌物，涂片见WBC＞25个/SLP，磷状上皮细胞＜10个/LP，培养出潜在的呼吸道病原菌[3]。 1.5研究方法 胃-肺感染路径理论上有四个基本环节：胃内细菌定植；胃内容物的返流；返流物吸入至肺；进入肺内的细菌逃避或超越机体的防御功能而致肺感染。其中胃内容物的返流和误吸入肺是胃肺感染路径的重要环节。本研究调查机械通气患者体位的改变、有无留置胃管、有无使用抑制食管运动功能的药物、有无使用胃酸抑制剂等易造成胃返流、误吸的相关因素与VAP发生的关系。 1.6统计学方法 采用SPSS15.0统计软件进行χ2检验。 2结果 2.1胃-肺感染路径的危险因素与VAP发生情况的关系 本组65例机械通气患者中，发生VAP36例，发生率55.4%。胃-肺感染路径的危险因素与VAP发生情况见表1。 表1 危险因素 使用组 例数 未使用组 例数 持续半卧位 留置胃管 食管功能抑制药物 胃酸抑制剂 14 57 41 25 4 35 29 18 28.6% 61.4% 70.7% 72.0% 51 8 24 40 32 1 7 18 62.7%a 12.5%a 29.2%a 45.0%a a： P0.05，与使用组相比 3 讨论 VAP发病率较高，治疗困难，病死率亦居高不下。加强预防是控制本病发生、降低病死率的最重要措施。临床实践证明，采取相应的预防措施阻断胃-肺感染路径，可以降低VAP的发生率。 3.1患者体位与胃-肺感染路径的相关性 在机械通气患者中，胃内容物返流很常见，尤其当患者处于平卧位，放置胃管或胃中含有大量内容物时更容易发生。张庆玲等[4]通过放射性同位素标记胃内容物，发现返流是普遍存在的，平卧位是胃内容物吸入的潜在危险因素。Laux等[5]的研究表明，接受机械通气治疗的患者取平卧位可使胃液返流、口咽部细菌定植和误吸的发生率降低，从而降低VAP的发生。本研究发现采取半卧位的患者VAP的发生率低于未采取半卧位的患者，两者比较具有显著性差异。 3.2患者留置胃管与胃-肺感染路径的相关性 使用机械通气的部分患者需长时间留置胃管用于胃肠减压、给予肠道营养支持等。鼻胃管的放置，影响了食管下段括约肌的关闭，易引起返流，将胃内定植菌带至咽部再进入下呼吸道引起感染。在本研究中放置胃管的患者VAP的发生率为61.4%，未放置胃管的患者VAP的发生率为12.5%，两者比较具有显著性差异。 3.3患者食管胃功能与胃-肺感染路径的相关性 本次研究显示出食管功能抑制剂、胃酸抑制剂的使用均增加了VAP发生的危险性。这可能与使用镇静剂、肌松剂等药物后，食管括约肌的持久松驰，使食管正常蠕动功能受到抑制，影响其廓清作用，削弱了食管对返流的胃内容物的清除功能。而部分患者为防治应激性溃疡和上消化道出血，使用了胃酸抑制剂增加了胃液的pH值。正常胃腔内pH值保持在1~2，当胃腔内pH值大于正常时，削弱了对进入胃内细菌的杀灭作用，有利于进入胃内的细菌定植。机械通气患者气管插管和气管切开直接破坏了人体正常的呼吸道防御功能，使上呼吸道与外界直接相通，口咽部、胃定植菌的吸入，特别是声门下与气管导管气囊间隙中污染积液的误吸，而导致VAP[6]。 3.4预防策略 3.4.1卧位的管理 尽可能使机械通气