外籍劳工专用居留案件申请表监护工帮佣技工其他-内政部移民署.doc

外籍勞工專用居留案件申請表□監護工□幫傭□技工□其他 ∥∥∥∥∥∥∥∥∥ 條碼編號請勿污損 □1居留證ARC □2居留證延期ARC EXTENSION □3重入國 RE-ENTRY□4居留證遺失/毀損ARC LOST/DAMAGED□5換雇主CHANGE BOSS□6換居留地址CHANGE ADDRESS□7換新護照NEW PASSPORT□8其他OTHERS 相 片PHOTO (初/換/補發) 最近內所拍攝、直４．５公分且橫３．５公分、脫帽、未戴有色眼鏡、五官清晰、不遮蓋、足資辨識人貌、人像自頭頂至下顎之長度不得小於３．２公分及超過３．６公分、白色背景之正面半身薄光面紙彩色照片，且不得修改或使用合成照片。【A thin half-length color photo with a glossy finish taken with a white background within the last six months that should be 4.5cm X 3.5cm with an image of the head that should not be shorter than 3.2cm or longer than 3.6cm from the top of the head to the chin, without wearing a hat or a pair of color glasses, with clear facial features not covered and identifiable, and should not be modified or composed.】 英文姓名：FULL NAME： 中文姓名CHINESE NAME： 國籍NATIONALITY： 性別(SEX)-□男M □女F 1護照號碼 PASSPORT NO. 2護照效期DATE OF EXPIRY(PASSPORT) 【 】 年/Y 月/M 日/D 3出生日期 DATE OF BIRTH 4抵臺日期ARRIVAL DATE(THE LATEST) 年/Y 月/M 日/D 年/Y 月/M 日/D 5□已婚/married;結婚日期 年月日年月日 服務處所【雇主姓名】EMPLOYER： 電話TEL： 工作許可WORKING PERMIT： 勞動部 -許可日期： 年 月 日 勞動發事 字第 號、許可效期： 年 月 日~ 年 月 日 居留地址RESIDENADDRESS：（市/縣CITY COUNTY）區/鄉/市/鎭DISTRICT/TOWN路/街RD./ST段SEC.巷LANE弄ALLEY號NO.樓之F.） 工作地址 ADDRESS：（市/縣CITY COUNTY）區/鄉/市/鎭DISTRICT/TOWN路/街RD./ST段SEC.巷LANE弄ALLEY號NO.樓之F.） 本人簽名：SIGNATURE OF APPLICANT： （右手拇指印）(本人未到請填下列授權) 我授權I HEREBY AUTHORIZE： 代辦上述事項TO MAKE THE AFORESAID APPLICATION被委託人簽名SIGNATURE OF AGENT： 證號ID NO.： 聯絡電話： 移民（仲介）公司名稱： 聯絡電話： 所需文件請參考背面/ Required documents: see back↓由權責機關填寫/For Authorized Staff Only↓ 申請時間： 年 月 日 收據號碼：