子宫颈がん精密検査依頼书兼结果报告书.doc

子宮体がん精密検査依頼書　兼　結果報告書 平成　　年　　月　　日 　精密検査実施医療機関の長　様 次の方は子宮体がん検診の結果，要精密検査となりましたので，御高診の上御指導をよろしくお願いいたします。 なお，お手数をおかけしますが，本状下段の精密検査結果報告書に記入の上，３枚複写の②を一次検診機関に， ③を○○市(町)○○課（住所:○○市○○町○○○番地，Tel: ○○○-○○○-○○○○）に御送付くださるようお願いいたします。 氏名 生年 月日 明治　□大正　□昭和　□平成 　　　　　年　　　月　　　日（　　　　歳） 住所　（〒　　‐　　） 子宮体がん精密検査結果報告書 貴院カルテ番号 検　査　結　果 １．細胞診検査　（□実施しない　?　□実施した　平成　　　年　　　月　　　日） 　　　　結果（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ２．組織診検査　（□実施しない　?　□実施した　平成　　　年　　　月　　　日） 　　　　結果（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ３．その他　　（□実施しない　?　□実施した　平成　　　年　　　月　　　日） 　　　検査法（　　　　　　　　　　　）結果（　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 診断区分 Ａ．異常なし □異常なし Ｂ．子宮内膜増殖症 □単純型子宮内膜増殖症　　□複雑型子宮内膜増殖症　　 □子宮内膜異型増殖症 Ｃ．悪性腫瘍※ □子宮内膜癌　　　□子宮癌肉腫　　　□その他（　　　　　　　　　） Ｄ．その他 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） その後の処置 □なし □定期的に経過観察 □治療予定（□要手術　　□その他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ） □手術施行済み（平成　　　年　　　月　　　日） □他院に紹介（平成　　　年　　　月　　　日　医療機関名 　　　　　　　　　　　　　） 精検に伴う 偶発症の有無 □あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ） □なし 記載日　平成　　年　　月　　日 医療機関名 医師名　　　　　　　　　　　　 －広島県地域保健対策協議会　子宮がん検診推進特別委員会－  子宮体がん精密検査依頼書　兼　結果報告書 平成　　年　　月　　日 　子宮体がん一次検診実施機関の長　様 　要精密検査者の精密検査結果を報告します。 氏名 生年 月日 明治　□大正　□昭和　□平成 　　　　　年　　　月　　　日（　　　　歳） 住所　（〒　　‐　　） 子宮体がん精密検査結果報告書 貴院カルテ番号 検　査　結　果 １．細胞診検査　（□実施しない　?　□実施した　平成　　　年　　　月　　　日） 　　　　結果（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ２．組織診検査　（□実施しない　?　□実施した　平成　　　年　　　月　　　日） 　　　　結果（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ３．その他　　（□実施しない　?　□実施した　平成　　　年　　　月　　　日） 　　　検査法（　　　　　　　　　　　）結果（　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 診断区分 Ａ．異常なし □異常なし Ｂ．子宮内膜増殖症 □単純型子宮内膜増殖症　　□複雑型子宮内膜増殖症　　 □子宮内膜異型増殖症 Ｃ．悪性腫瘍※ □子宮内膜癌　　　□子宮癌肉腫　　　□その他（　　　　　　　　　） Ｄ．その他 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） その後の処置 □なし □定期的に経過観察 □治療予定（□要手術　　□その他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ） □手術施行済み（平成　　　年　　　月　　　日） □他院に紹介（平成　　　年　　　月　　　日　医療機関名 　　　　　　　　　　　　　） 精検に伴う 偶発症の有無 □あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ） □なし 記載日　平成　　年　　月　　日 医療機関名 医師名　　　　　　　　　　　　 －広島県地域保健対策協議会　子宮がん検診推進特別委員会－  子宮体がん精密検査依頼書　兼　結果報告書 平成　　年　　月　　日 　○○市（町）長　様 　要精密検査者の精密検査結果を報告します。 氏名 生年 月日 明治　□大正　□昭和　□平成 　　　　　年　　　月　　　日（　　　　歳） 住所　（〒　　‐　　） 子宮体がん精密検査結果報告書 貴院