盲人定向行走训练前期调查.docVIP

前期训练登记调查 ,,校： 基本情况 姓 名 性别 男□ 女□ 出生年月 年 月 现居住地址 邮 编 联 系 人 联系电话 家庭其他成员 优眼矫正视力 一级盲□ 二级盲□ 一级低视□ 二级低视□ 失明时间 先天□ 后天□ 岁（视力残疾影响行走的年龄） 失明原因 外伤□ 疾病□ 其它□ 文化程度 文盲□ ,,,,□ 初中□ 初中以上□ （最高,,历） 经济来源 国家救济□ 家庭供养□ 个人所得□ 独行范围 户内□ 户周围□ 工作,,习单位□ 公共场所□ 其它残疾 肢体□ 智力□ 听力□ 语言□ 精神□ 其它□ 家庭情况 和睦□ 一般□ 偶有矛盾□ 矛盾极大□ 工作经历 失明前□ 失明后□ 定向行走训练服务需求 独行训练 户内□ 户周围□ 工作,,习单位□ 公共场所□ 随行指导 户内□ 户周围□ 工作,,习单位□ 公共场所□ 导盲用具 盲杖□ 提供信息□ 帮助选购□ 其它□ 心理咨询 消除行走恐惧心理□ 树立信心□ 鼓励亲友支持□ 知识普及 普及读物□ 亲友培训□ 传授方法□ 其它□ 转介服务 上,,□ 技能培训□ 劳动就业□ 社会保障□ 其它□ 注： 1．“基本情况”和“定向行走训练服务需求”填写内容与“盲人定向行走训练服务需求登记表”中所登记的内容一致。 2．“其他情况”可写表中未列出，但你认为有用的一些情况。 3．“其他需求”可写与定向行走相关，或者与提高盲人生活质量相关的一些需求。 4．以上内容尽量填满，且保持填写内容的准确性。 项 目 初 期 中 期 末 期 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 2 1 0 2 1 0 2 1 0 导 盲 随 行 基本动作 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 一人导多盲 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 进出门 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 引导入座 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 上下楼梯 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 过狭窄通道 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 换边随行 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 向后转向 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 接受和拒绝帮助 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 独 行 技 巧 上、下部保护 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 沿物行走 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 垂直定位 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 穿越空间 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 寻找失落物 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 上下楼梯 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 请求帮助 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 盲 杖 技 巧 两点式触地行走 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 斜杖而行 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 三点式触地行走 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 触地辨别、探索障碍物 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 上下楼梯 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 携杖上下滚梯 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 短杖技术 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 携杖置杖 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 盲道行走 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 本表评估得分（总50分） 与初期评估差值 前期调查： 导盲随行、独行技巧及盲杖技巧、实际应用及生活技能 注：在所选分数后的□中打√，计算所得分数填入下方空格中 项 目 初 期 中 期 末 期 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日 5 4 3 2 1 0 5 4 3