人工气道2概要.ppt

海军总医院重症医学科 张萍 海军和平方舟院船（886号） 折叠便携式方舱医院 VAP的危险因素 气管插管后，上气道分泌物沿着气管插管外壁积聚在气囊上方形成黏液糊，少量的黏液糊不断地通过气囊和气管壁之间的微间隙流向气管支气管和肺组织，导致VAP 某些药物的使用，如广谱抗生素、激素、制酸剂等，导致体内菌群失调，降低了机体的免疫力，造成二重感染 胃液的pH值上升，细菌在胃肠道寄植并过度生长，通过反流，也可导致VAP VAP的预防 医务人员做好手卫生工作，提高洗手的依从性 体位护理：进行机械通气的患者采取平卧位是发生呼吸机相关性肺炎高危因素，而采取半坐卧位能够大大地降低VAP的发生率。与平卧位进行比较，半卧位更有利于呼吸通气，能够有效地预防肺部的感染。将患者的床头抬高30°-45°，可以有效地降低患者由于床头太低时产生的呕吐及误吸现象。 VAP的预防 采用声门下吸引技术 及时倾倒呼吸机管路内的冷凝水 雾化液应严格无菌，雾化装置24小时更换 尽量减少机械通气的时间 每班评估、监测气囊压力 VAP的预防 做好口腔护理，推荐口腔冲洗—行机械通气患者口腔护理4-6次/日 掌握正确的吸痰技术，要待气管如血管 不建议频繁更换呼吸机管路，呼吸机管路以7d更换1次为宜， 湿化罐内湿化水每日更换 早期开始肠内营养 每班检查床头 抬高角度 气道管理的重点 气道湿化 痰液引流 预防VAP 小 结 危重病人转运——总结 ◆危重病人最理想的转运是把它当做一个“流 动的，但是无缝的、连续的ICU环境 ◆制定严密的计划是成功运送危重病人的良策 非确定性人工气道 确定性人工气道 上呼吸道的功能 过滤 湿化 加温 气管切开、气管插管 呼吸机辅助通气患者 气管切开 湿化吸氧患者 人工气道对病人的影响 抑制了正常的咳嗽反射 上呼吸道正常的加温加湿功能丧失 防止下呼吸道感染的正常防御机制被破坏 影响病人的语言交流 病人的自尊受到影响 人工气道管理的质量环节 固定 气囊管理 气道湿化 气道净化 预防呼吸机相关性肺炎 人工气道管理是提高护理质量的一个关键环节 人工气道的固定方法 人工气道的固定方法 检查气管插管位置的方法 听诊（胸部和上腹部） 观察双侧胸部膨胀是否一致 胸片检查（隆突上1-2cm） 气囊的作用 固定气管插管 机械通气时保证潮气量的供给 封闭套管与气管壁间隙，防止上呼吸道分泌物及胃反流物流入气道 气囊的种类 高压力气囊 高容量低压力气囊 等压气囊 气囊的压力 有研究显示：气管的毛细血管压力在20～30mmHg, 达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用，在37mmHg时可完全阻断血流。 目前临床上主张理想的气囊压力应小于毛细血管灌注压（25cmH2O） 气囊充气过少容易漏气，影响机械通气效果 气囊充气过多、压力过大，容易损伤气管壁黏膜 气囊测压的方法 手指捏感法 定量充气法（5-10ml） 不能保证适合的气囊压力 气囊测压的方法 最小容量闭合技术(MOV):气囊充气后，在吸气时无气体漏出。操作步骤：①将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。②然后抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声。③再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。 最小漏气技术(MLT)：气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出。操作步骤： ①将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。②然后抽出气体,从0.1ml开始,直到吸气时听到少量漏气为止 。 气囊测压的方法 专用套囊测压计监测 专业、准确、有效 人工气道的湿化 人工气道建立后： 抑制了正常的咳嗽反射 削弱了正常上呼吸道对 气体的加温、湿化、 过滤功能 下呼吸道的防御机制被破坏 必须进行 人工干预 湿化不足的后果 黏液层和溶胶层破坏 纤毛停止摆动 上皮细胞损伤 痰痂形成 肺部感染、肺实变 湿化方法(一) 氧气射流雾化加湿 是最常用的湿化装置(非呼吸机辅助通气） 湿化方法(二) 电热恒温湿化器、主动加温湿化装置 测温探头 电热恒温湿化器、主动加温湿化装置 湿化方法(三) 压缩雾化泵雾化加湿 温湿交换过滤器 （又称人工鼻） 湿化方法(四) 气道内直接滴注液体湿化法：采用间断或持 续微量泵、输液泵滴入湿化液湿化 不推荐使用 人工气道的净化 痰液引流是保持气道净化的极为重要的一项护理措施， 有效正确的痰液引流可以： 清除大气道分泌物，防止分泌物坠积 保持呼吸道通畅，减少小气道阻力 防止分泌物干结、脱落而阻塞气道 留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性 2010年AARC临床实践指南 这个临床指南以MEDLINE,CINAHL,and Cochrane Library数据库为基础，进行电子文献检索，检索了1990.1到2009.10出